Перфорация кишечника: симптомы и лечение - Doctorluchina-Levizkaya.ru
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (пока оценок нет)
Загрузка...

Перфорация кишечника: симптомы и лечение

Перфорация кишечника

  • Бледность кожи
  • Боль в животе
  • Выраженное напряжение мышц живота
  • Интоксикация
  • Истощение
  • Кровь в кале
  • Кровь в моче
  • Повышенная температура
  • Понос
  • Примесь кала в моче
  • Распространение боли в другие области
  • Рвота
  • Рвота желчью
  • Слабый пульс
  • Тошнота
  • Холодная кожа

Перфорация кишечника – опасное патологическое состояние, которое развивается вследствие агрессивного воздействия на стенки тонкого и толстого кишечника различных экзогенных и эндогенных факторов, в результате чего происходит нарушение целостности его слизистой оболочки. Такое состояние в медицинской литературе также именуют прободением тонкого или толстого кишечника (в зависимости от места локализации). Недуг требует оказания неотложной медицинской помощи, так как без неё может наступить летальный исход. Перфорация кишечника может развиться у людей из различных возрастных категорий, в том числе и новорождённых детей. Именно поэтому, если проявились первые её симптомы, следует безотлагательно обратиться в медицинское учреждение за квалифицированной помощью.

Иногда причиной возникновения перфорации в кишечнике является колоноскопия (эндоскопическое исследование кишечника). Причин тому несколько, и первая из них – некомпетентность медицинского специалиста. По этой причине доверять проводить колоноскопию следует только высококвалифицированному специалисту. Стоит отметить, что в случае прободения при колоноскопии симптомы недуга проявляются сразу же, и врачи смогут быстро купировать данное состояние.

Причины

При перфорации наблюдается нарушение целостности участка слизистой в кишечнике, в результате чего его содержимое может вытекать в брюшную полость, тем самым провоцируя развитие тяжёлых осложнений, таких как перитонит, сепсис и прочее. Пытаться устранить это состояние самостоятельно нельзя ни в коем случае, так как можно только ухудшить состояние пациента и потерять драгоценное время. Следует сразу же обратиться к опытному врачу. Особенно нужно быть внимательными родителям новорождённых. Нередко перфорация может иметь врождённый характер, поэтому важно знать её первые признаки, чтобы своевременно доставить ребёнка к врачу.

Чаще всего спровоцировать разрыв слизистой кишечника могут следующие факторы:

  • тупая травма области живота;
  • колотое, резаное, огнестрельное ранение брюшной полости;
  • проглатывание предмета с острыми краями;
  • протекание в организме человека патологий инфекционной природы;
  • дивертикулы;
  • колит;
  • наличие онкологического новообразования в кишечнике;
  • СПИД;
  • воспалительные процессы в органе.

У новорождённых спровоцировать проявление перфорации кишечника могут врождённые патологии или же неправильное развитие плода в утробе матери. Также причиной проявления симптомов прободения как у взрослых, так и у новорождённых, может стать выполнение колоноскопии. И это не является редким случаем. Во время колоноскопии в толстый кишечник человека через задний проход вводится специальный зонд с камерой. Неквалифицированный или неопытный специалист может ввести его неправильно, тем самым повредив стенку кишечника. В этом случае симптомы недуга проявляются сразу же. Нередко колоноскопию проводят с целью удаления полипов, локализованных в толстом кишечнике, что также может стать причиной возникновения ожогов на стенках органа. В дальнейшем они могут некротизироваться, и это приведёт к прободению. В этом случае после проведения колоноскопии пройдёт от 3 до 5 дней, прежде чем проявятся характерные клинические признаки.

Симптоматика

Важно отметить, что симптомы недуга могут несколько различаться в зависимости от того, где произошёл разрыв. Но общие признаки следующие:

  • выраженная интоксикация организма;
  • тошнота и рвотные позывы;
  • напряжение брюшины. Его можно ощутить просто приложив руку к передней брюшной стенке;
  • сильный болевой синдром в животе;
  • боль в левой части живота, ближе к рёбрам, которая может иррадиировать в область плеча;
  • гипертермия;
  • характерные для кишечника шумы отсутствуют;
  • наличие крови в экскрементах и урине;
  • диарея;
  • анорексия;
  • пульс слабый;
  • нередко прогрессирует перитонит.

Если содержимое кишечника проникнет в мочевой пузырь, то в выделяемой урине будет примесь каловых масс. Сам пациент не может сделать вдох из-за того, что он ощущает сильный болевой синдром в области живота. Пациент не может находиться ни в каком положении, только лёжа на твёрдой поверхности.

Симптомы перфорации кишечника у новорождённых детей следующие:

  • кожа у новорождённого становится холодной на ощупь и сухой;
  • рвотные массы содержат примесь желчи;
  • цвет кожного покрова серо-бледный.

Важно не медлить и сразу же бежать к врачу, если такие симптомы у новорождённого проявились. Летальность от перфорации кишечника у новорождённых очень высока.

Диагностика и лечение

В первую очередь специалист проводит внешний осмотр пациента, пальпацию его брюшной полости. Далее назначается лабораторная и инструментальная диагностика. В частности, высокой информативностью обладает рентгенография, а также компьютерная томография.

Если диагноз во время диагностики был подтверждён, то пациента начинают немедленно готовить к проведению операбельного вмешательства, так как это единственный способ устранить патологию. Подготовка в среднем длится от 2 до 4 часов. Но если у пациента шок, то операция проводится без предварительной подготовки. Суть вмешательства заключается в том, что под общей анестезией хирург проводит разрез брюшной стенки, зашивает разрыв на стенке кишечника и промывает после всего брюшную полость. Такой тип операции проводится в случае небольшого разрыва и при отсутствии перитонита. В других же случаях показана колостомия – вывод толстой кишки на брюшную стенку.

После операции больному прописывают антибиотики, антивоспалительные, а также обезболивающие. Обязательным является голодание в первые несколько дней после вмешательства.

Прободение (перфорация) кишечника: как проявляется и лечится патология

Прободение кишечника (перфорация) – это образование сквозного отверстия его стенки с выходом содержимого в брюшную полость. Патология развивается на фоне заболевания кишечника или в результате травмы живота. Перфорация кишечника вызывает гнойное воспаление брюшины (перитонит) и без хирургического вмешательства приводит к гибели пациента.

Симптомы

Прободение кишечника – острое состояние, пациент обычно называет точное время начала симптомов. Клиническая картина болезни включает две последовательные стадии: первичного шока (первые 6 часов после перфорации) и перитонита.

Стадия первичного шока

Изменения в организме по механизму развития напоминают шок. Кишечное содержимое изливается в брюшную полость, раздражает и повреждает брюшину.

  • интенсивные режущие боли, которые вначале локализуются в зоне перфорации, затем распространяются по всему животу;
  • поверхностное дыхание;
  • напряжение мышц живота;
  • холодный пот;
  • снижение артериального давления.

Стадия перитонита

Нарушается чувствительность нервных окончаний брюшины, бактериальная флора кишечного содержимого приводит к гнойному воспалению в брюшной полости.

  • боли становятся менее интенсивными;
  • сухость во рту, жажда;
  • многократная рвота;
  • вздутие живота;
  • лихорадка;
  • слабость.

Клиника зависит от локализации и размера дефекта. Чем он выше и больше, тем ярче выражены симптомы. Наиболее остро и тяжело протекает перфорация двенадцатиперстной кишки.

Бывает, что маленькое отверстие в стенке кишки прикрывается долей печени или прядью сальника. Содержимое кишечника перестаёт вытекать в брюшную полость, и патологический процесс ограничивается. Самочувствие пациента улучшается. В дальнейшем на этом месте формируется абсцесс.

Причины

  • Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Перфорация язвы – одно из грозных осложнений заболевания. Чаще встречается у мужчин в возрасте 30-40 лет.
  • Опухоли. Изъязвление и распад новообразований кишечника приводит к прободению в зоне поражения.
  • Неспецифический язвенный колит – хроническое заболевание, при котором в толстой кишке образуются множественные язвы. Перфорация кишечника возможна при обострении патологии и токсическом расширении кишки (мегаколон).
  • Болезнь Крона – тяжёлое аутоиммунное поражение всех отделов кишечника. В стенках кишки развивается гранулематозное воспаление, язвы.
  • Дивертикулит – воспаление дивертикулов – грыжевидных выпячиваний ободочной кишки. Нарушение структуры, истончение стенки способствует перфорации.
  • Кишечная непроходимость. В поздней стадии заболевания развивается некроз кишки, возможен ее разрыв.
  • Инородные тела. Кости с острыми краями, иголки, гвозди при движении по пищеварительному тракту могут повредить его стенки. При случайном проглатывании инородного тела обратитесь за медицинской помощью.
  • Травмы живота – ножевые и огнестрельные ранения, закрытые повреждения.
  • Ятрогенные причины – перфорация во время диагностических и лечебных манипуляций: ректоскопии, колоноскопии. Осложнение возникает при выраженных изменениях стенки органа, удалении полипов.

Диагностика

Пациенты с подозрением на перфорацию кишечника должны быть немедленно доставлены в хирургический стационар.

Сбор анамнеза и осмотр

Врач ставит диагноз на основании следующих клинических данных:

  • острое начало болезни, типичные симптомы;
  • наличие заболевания, которое может приводить к перфорации;
  • гримаса боли на лице пациента;
  • язык сухой, с белым налётом;
  • неподвижное положение, лёжа на спине или на боку, ноги приведены к животу; попытка изменить позу усиливает боль;
  • живот доскообразный, не участвует в дыхании;
  • при пальпации – напряжение мышц, резкая болезненность, симптомы раздражения брюшины;
  • при аускультации (прослушивании) живота – резкое ослабление или отсутствие перистальтики.

Лабораторные методы

  • Общий анализ крови – при перитоните увеличивается количество нейтрофильных лейкоцитов и СОЭ.
  • Общий анализ мочи – высокая относительная плотность, следы ацетона.
  • Биохимия крови – электролитные нарушения, повышение острофазовых показателей.

Инструментальные методы

  • Обзорная рентгенограмма живота – основной метод диагностики прободения кишечника. В 80% случаев на рентгенограмме выявляют газ, попавший в брюшную полость через отверстие в стенке органа. Исследование проводят в положении стоя или лёжа на левом боку. При перфорации на фоне кишечной непроходимости на снимке видны уровни жидкости – чаши Клойбера.
  • ФГДС – назначают при отрицательном результате рентгенографии. С помощью эндоскопии выявляют язвенный дефект, оценивают его состояние. Если после нагнетания воздуха боль в животе усиливается, делают повторную рентгенограмму.
  • Компьютерная томография (КТ) – на серии снимков выявляют свободную жидкость и газ в животе, перфорационное отверстие.
  • УЗИ – обнаруживают жидкость и газ за пределами кишечника, абсцессы.
  • Диагностическая лапароскопия – миниоперация, эндоскопический осмотр брюшной полости через небольшие разрезы на животе. При прободении выявляют экссудат.
Читайте также:  Энхондрома: симптомы и лечение

Лечение

При перфорации кишечника с перитонитом показана неотложная операция, единственное противопоказание к ней – состояние агонии у пациента. Чем раньше проведено хирургическое вмешательство, тем лучше результаты лечения и прогноз.

При ограниченной перфорации, удовлетворительном состоянии пациента, сформировавшемся инфильтрате размером до 4 см проводят консервативное лечение.

Хирургическое лечение

Операцию выполняют под общим наркозом. На этапе подготовки опорожняют желудок с помощью зонда. После лапаротомии (разреза живота) находят отверстие в кишке. Объём вмешательства зависит от локализации поражения, времени от начала заболевания, состояния пациента, квалификации врача.

Методики операций

  • Иссечение язвы – проводят при локализации дефекта в дуоденальной зоне и отсутствии разлитого перитонита. Язву и привратник желудка удаляют в пределах здоровых тканей, ушивают, делают пластику привратника и ваготомию (рассечение блуждающего нерва).
  • Ушивание дефекта кишки – проводят при диаметре отверстия не более 5 мм, мягких краях язвы и длительности заболевания до 6 часов. Накладывают двухрядный шов в поперечном направлении. При локализации отверстия на передней стенке 12-перстной кишки возможна лапароскопическая операция.
  • Резекция кишки с наложением анастомоза – делают при перфорации тонкой кишки. Иссекают поражённый участок, соединяют отрезки кишки (накладывают анастомоз).
  • Резекция кишки с выведением колостомы – проводят при прободении толстой кишки. Удаляют поражённый участок, отрезок кишки выводят на брюшную стенку. Пациенту в течение нескольких месяцев придётся пользоваться калоприёмником. Затем колостому ушивают и накладывают анастомоз.

Важный этап оперативного лечения по поводу перфорации – промывание брюшной полости от кишечного содержимого. Для оттока экссудата из полости брюшины ставят дренажи.

Восстановительный период

В послеоперационном периоде контролируют диурез и отделяемое по дренажам. При удовлетворительном состоянии пациента для профилактики осложнений рекомендуют раннюю активизацию. После выхода из наркоза пациентам советуют свободно разгибать и сгибать руки, глубоко дышать; через сутки – вставать и делать дыхательную гимнастику.

Питание и жидкость:

  • на второй день после операции разрешают пить (не более полстакана за сутки);
  • к 4 дню увеличивают объём жидкости до 4-5 стаканов в сутки: кисель, чай, бульон, компоты, овощные отвары;
  • на 5 день добавляют протёртые жидкие каши, творог, слизистые супы;
  • через неделю в рацион вводят протёртое мясо кролика, индейки, телятину.

Дальнейшую диету назначают в зависимости от фонового заболевания и объёма проведенной операции.

При гладком течении восстановительного периода швы снимают на 8-10 сутки. Длительность стационарного лечения составляет 14-15 дней.

Медикаментозная терапия

Лекарственную терапию проводят с целью предоперационной подготовки, стабилизации состояния пациента, для профилактики осложнений в послеоперационном периоде.

  • Инфузионная терапия – вводят растворы для дезинтоксикации, восстановления гемодинамики, электролитного баланса. Основные препараты: Гемодез, Раствор Рингера, Рингера-Локка, Декстроза, Реополиглюкин.
  • Антибиотики – средства для борьбы с инфекцией. Назначают лекарства широкого спектра и их комбинации: цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, имипинемы.
  • Сердечные гликозиды – препараты для лечения сердечной недостаточности; внутривенно вводят Строфантин, Коргликон.
  • Обезболивающие – средства для борьбы с болевыми ощущениями. В течение 3 суток после хирургического вмешательства назначают наркотические анальгетики (Промедол), далее – Анальгин+Димедрол.
  • Дыхательные аналептики – применяют в послеоперационном периоде для стимуляции дыхательного центра: Сульфокамфокаин, Кордиамин.
  • Ингибиторы холинэстеразы. Для активизации перистальтики кишечника назначают препарат Прозерин.

Осложнения, возможные исходы

После операции по поводу перфорации кишечника возможны осложнения:

  • Пневмония – воспаление лёгких из-за снижения их вентиляции при низкой двигательной активности пациента.
  • Абсцессы брюшной полости – гнойные осложнения, связанные с недостаточной санацией брюшной полости, устойчивостью бактериальной флоры к антибиотикам, снижением иммунитета.
  • Нарушение моторики пищеварительного тракта – гастростаз, парез кишечника, проявляется рвотой и отсутствием стула.
  • Несостоятельность швов – связана с инфекционным процессом, нагноением.

Результаты лечения зависят от длительности заболевания, размеров прободения, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии. Послеоперационная летальность при перфорации кишечника составляет от 1,3 до 19,4%, а при развитии гнойного перитонита достигает 30%. Причины смерти: послеоперационные осложнения и декомпенсация хронических болезней.

При обращении к врачу в течение первых 6 часов после прободения кишки – прогноз благоприятный. В дальнейшем пациенты должны находиться на диспансерном учёте у гастроэнтеролога.

Прободение кишечника (нетравматическое) (K63.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Прободение кишечника (перфорация) — образование сквозного отверстия в стенке кишечника вследствие его заболевания.

Нетравматическая перфорация кишечника является осложнением ряда заболеваний и вынесена в отдельную подрубрику, как состояние, требующее неотложных медицинских мероприятий и ассоциированное с высокой смертностью.

Примечание
Из данной подрубрики исключены:
— острый аппендицит с перфорацией (K35.-);

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): не указан

Максимальный период протекания (дней): 1

Перфорация кишечника, как правило, очень быстро переходит в перитонит или флегмону (абсцесс), которые, клинически, выходят на первое место. Сроки перфорации кишечника без перитонита (абсцесса) или флегмоны не превышают 1 суток даже при самом благоприятном течении процесса.

Классификация

1. Открытая перфорация — содержимое кишечника свободно попадает в брюшную полость или забрюшинное пространство.

2. Прикрытая перфорация — отверстие в кишечнике чем-либо прикрыто, например, соседним органом, соседними тканями кишечника или кусочками пищи.

Иногда используется термин «пенетрация«, означающий распространение воспалительного процесса на соседние органы и сращение образовавшегося дефекта кишечника с соседним органом. Пенетрация по сути является прикрытой перфорацией.

Этиология и патогенез

Этиология нетравматического прободения кишечника весьма разнообразна.
В патогенезе ведущая роль принадлежит повышению внутрибрюшного давления на фоне несостоятельности стенки кишечника.

Воспаление, приводящее к перфорации, в основном начинается со слизистой оболочки изнутри кишечника, но также может быть вызвано наружным воспалительным процессом рядом лежащего органа (перивисцерит). Примерами могут служить образование тонкокишечно-желчепузырного свища при калькулёзном холецистите или свищей тонкой кишки при перфорации язв тощей кишки, или кишечные свищи при колитах.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Основные проявления:

1. Основным и общим признаком считается боль в животе различной локализации (зачастую локализация может изменяться со временем). Интенсивность боли может значительно варьировать в зависимости от возраста пациента (у пожилых пациентов менее выражена), расположения дефекта (экстаперитонеально, интраперитонеально), вида перфорации (прикрытая, открытая). Слабо болезненные перфорации могут встречаться также у пациентов, принимающих НПВС.

5. Тошнота, рвота, икота в основном характерны для заболеваний, исключенных из данной подрубрики (прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гангренозный аппендицит), но могут встречаться и при перфорации кишечника, обусловленной его непроходимостью.

Диагностика

Сбор анамнеза позволяет выявить или заподозрить этиологически значимую патологию. Диагноз ставится на основании клиники и подтверждается методами инструментальной диагностики, которые имеют различную диагностическую ценность (в зависимости от локализации и вида процесса).

1. Обзорная рентгенография брюшной полости в различных позициях позволяет выявить скопление свободного газа в брюшной полости (чаще под диафрагмой), визуализировать серповидную связку и определить (при наличии) уровень жидкости в брюшной полости.
В зависимости от количества и локализации газа (или жидкости) возможно приблизительно предположить место перфорации.
Метод не обладает высокой чувствительностью (30-40%), но должен использоваться в качестве «стартового» в связи с низкой стоимостью, быстротой получения результатов и высокой специфичностью.

2. УЗИ является одним из «стартовых методов» диагностики. При некоторых условиях может визуализировать скопление газа в брюшной полости в сочетании с расширенными петлями кишечника и выявить основную и сопутствующую патологию.

Ирригоскопия с двойным тугим наполнением не рекомендуется вследствие опасности перитонита.

Лабораторная диагностика

Не имеется высокоспецифичных признаков, подтверждающих или опровергающих диагноз нетравматической перфорации кишечника.

К наиболее чувствительным признакам относятся следующие:
— лейкоцитоз;
— повышение уровня С-реактивного белка;
— выявляемое при микроскопии нативного мазка периферической крови слипание эритроцитов, отражающее уменьшение содержания плазмы в сосудистом русле задолго до значимого повышения гематокрита.

Исследование перитонеальной жидкости в случае перфорации показывает, как правило:
— увеличение количества белка > 30 г/л
— увеличение количества лейкоцитов более 500 клеток/мкл (или более чем на 50%);
— концентрацию щелочной фосфатазы в брюшинной жидкости более 10 МЕ/литр (является признаком тупой травмы кишечника).

Примечания:
— лейкоцитоз может не выявляться или выявляться с опозданием у пожилых пациентов;
— повышение гематокрита может маскироваться сопутствующим кровотечением;
— иные выявляемые изменения свидетельствуют об этиологии процесса или развитии осложнений.

Дифференциальный диагноз

2. Энтероколиты любой этиологии с внезапно появившейся (изменившейся) болью в животе. Как правило, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц живота, уменьшение перистальтики кишечника. Лейкоцитоз в динамике не нарастает.

3. Перитониты иной этиологии без перфорации кишечника (криптогенный, туберкулезный). Решающее значение имеет отсутствие воздуха в брюшной полости или иных визуальных признаков перфорации кишечника. Наличие забрюшинных или плевральных абсцессов (флегмон) также свидетельствует о гематогенном (лимфогенном) пути распространения инфекции.

Читайте также:  Метеоризм: симптомы и лечение

4. Иные нетравматические перфорации кишечника, не включенные в данную подрубрику. Диагностическим критерием является выявление этиологии (аппендицит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит) и доказательства ее связи с перфорацией кишечника.

Осложнения

Осложнения могут развиваться быстро (неприкрытая интраперитонеальная перфорация у младенцев) и медленнее (например, прикрытая ретроперитонеальная перфорация у пожилых пациентов). Практически отсутствуют случаи, когда не наблюдаются признаки осложнений (клинические, лабораторные, инструментальные) в срок более чем 48 часов после перфорации.

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Лечение. Общий подход

Консервативная терапия, как правило, служит этапом подготовки к оперативному вмешательству. Однако в редких случаях (в случае отсутствия клинических, лабораторных, лапароскопических признаков перитонита на фоне высокого риска проведения операции) возможно только консервативное лечение.

В любом случае в экстренном порядке должны быть выполнены следующие процедуры:

1. Прекращение орального введения пищи и жидкости. Установка назогастрального зонда и уретрального катетера (для контроля диуреза ).

3. Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть начата немедленно. Выбор препаратов осуществляется эмпирически. Некоторую помощь может оказать бактериоскопия перитонеальной жидкости. Эмпирическая АБТ должна максимально полно покрывать весь спектр возможных возбудителей как анаэробных, так и аэробных.

Рекомендуемые сочетания (комбинации) включают в себя несколько из следующих препаратов:
— метронидазол;
— гентамицин;
— цефотетан;
— цефокситин;
— цефоперазон.

Выбор АБТ не ограничивается указанными выше препаратами и может быть изменен и дополнен (при наличии у пациента аллергии или при других факторах). Например:
— препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения;
— альтернативные препараты:

В послеоперационном периоде выбор АБТ диктуется наличием и выраженностью перитонита, бактериологическими исследованиями, локализацией перфорации, изменением лабораторных показателей.

4. Наркотические анальгетики могут применяться до операции путем в/в капельного введения при установленном диагнозе.

Таким образом, тактика консервативного ведения при отказе от оперативного вмешательства состоит в следующем:

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение имеет следующие цели:
— ликвидация анатомического дефекта;
— устранение причины перитонита;
— устранение из брюшной полости остатков пищи, каловых масс, каловых и желчных камней, которые препятствуют местной иммунной защите и способствуют росту бактерий.

Дальнейшая тактика ведения пациента (как при консервативном, так и при оперативном методах)

Если нет явного улучшения в состоянии больного в течение 2-3 дней, рассматриваются следующие причины:
— первоначальное хирургическое вмешательство было неадекватным по объему, методике и прочим параметрам;
— имеются незафиксированные осложнения (например, сепсис, ятрогенная травма кишки и/или прочее);
— суперинфекция новой локализации;
— неадекватные дозы АБТ или АБТ не обеспечивает адекватного покрытия всего спектра предполагаемых или диагностированных бактериологически анаэробов и грамотрицательных микроорганизмов.

Прогноз

Прогноз нетравматической перфорации кишечника не определен и зависит от многих факторов. Результат улучшается при ранней диагностике и лечении.

Факторы, увеличивающие риск смертельного исхода:

Потенциальные судебные преследования врача, в случае летального исхода, основываются на следующих фактах:
— ошибки в диагностике перфорации кишечника и неспособность или нежелание обеспечить надлежащее лечение и консультации;
— неспособность осознать необходимость срочного хирургического вмешательства и его задержка для выполнения дополнительных тестов, исследований, консультаций, несмотря на очевидные изменения в гемодинамическом статусе пациента и наличие клинических данных «за» перфорацию.

Перфорация толстой кишки ( Прободение толстой кишки )

Перфорация толстой кишки – это сквозное повреждение стенки толстого кишечника, при котором содержимое органа попадает в брюшную полость. Проявляется интенсивным болевым синдромом, напряжением мышц брюшной стенки, вздутием живота, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, тахикардией и гипертермией. Является неотложным состоянием, требующим проведения экстренной операции. При отсутствии лечения осложняется перитонитом. Существует высокая вероятность летального исхода. Диагностируется на основании симптомов и данных обзорной рентгенографии. Лечение – ушивание перфорационного отверстия, резекция кишки с созданием прямого анастомоза либо наложение колостомы.

МКБ-10

Общие сведения

Перфорация толстой кишки – нарушение целостности стенки кишечника, сопровождающееся выходом кишечного содержимого в брюшную полость. По данным исследователей, перфорация толстой кишки является второй по распространенности причиной появления свободного газа в брюшной полости после прободения желудка и двенадцатиперстной кишки. Чаще возникает в области слепой кишки, реже выявляется в других отделах толстого кишечника. Мужчины страдают чаще женщин. Из-за большого количества бактерий в толстом кишечнике перфорация толстой кишки быстро осложняется развитием бактериального перитонита. Уровень смертности при прободениях данного анатомического отдела кишечника достигает 50%. Особенно часто неблагоприятный прогноз отмечается при развитии перфорации у лиц пожилого возраста. Лечение осуществляют специалисты в области оперативной проктологии и абдоминальной хирургии.

Причины

Выделяют перфорацию толстой кишки травматического и нетравматического генеза. Первое место по распространенности среди причин развития нетравматических перфораций занимают острые дивертикулиты (45-50% от общего количества случаев), обычно осложняющиеся формированием абсцессов. Реже встречается перфорация толстой кишки при колоректальном раке. Нарушение целостности стенки кишечника при онкологическом заболевании может становиться следствием распада опухоли либо возникать в результате обтурации просвета кишечника, давления каловых масс на стенку кишки, нарушения ее кровоснабжения и последующего некроза.

Кроме того, перфорация толстой кишки может наблюдаться при обтурации кишечника неонкологической природы, болезни Крона, язвенном колите и токсическом мегаколоне. В отдельных случаях причиной прободения становятся медицинские процедуры, например, колоноскопия или ректороманоскопия. Частота подобных осложнений, по данным исследователей, составляет примерно 0,2%. Фактором, увеличивающим вероятность нетравматической перфорации толстой кишки любого генеза, является прием иммунодепрессантов и некоторых гормональных препаратов. Травматические прободения толстой кишки возникают при колотых, резаных, рубленых и рваных ранах, а также при закрытых повреждениях зоны живота и рассматриваются в статье «Травмы живота».

Симптомы перфорации

Для прободения толстой кишки характерна клиническая симптоматика острого живота. Пациенты жалуются на интенсивные боли, придерживают живот руками, щадят его при дыхании, стараются сохранять неподвижность, принимая вынужденное положение на боку или на спине с согнутыми ногами. Температура тела больных с перфорацией кишечника повышена сначала до субфебрильных, а затем до фебрильных цифр. Отмечаются слабость, бледность кожи, тошнота, рвота, уменьшение количества мочи, тахикардия и нарушения дыхания. Живот вздут, передняя брюшная стенка напряжена. Боли усиливаются при пальпации, особенно сильная болезненность выявляется в зоне прободения.

Через некоторое время после перфорации толстой кишки интенсивность болевого синдрома уменьшается, поскольку рецепторы брюшины адаптируются к патологическим изменениям в брюшной полости. При развитии перитонита боли и напряжение брюшной стенки усиливаются, становятся разлитыми, распространяющимися на все отделы живота. При перкуссии печени у пациентов с перфорацией толстой кишки определяется исчезновение печеночной тупости, свидетельствующее о наличии газа в брюшной полости. В отлогих местах живота может выявляться притупление звука, обусловленное наличием жидкости. При аускультации определяется ослабление либо исчезновение кишечных шумов вследствие нарушений перистальтики.

При наличии дивертикулита, осложнившегося абсцессом с последующей перфорацией толстой кишки, во время пальцевого исследования прямой кишки или пальпации области живота может выявляться инфильтрат. В некоторых случаях (обычно – при злокачественных опухолях или образовании спаек) перфорация толстой кишки происходит не в брюшную полость, а в близлежащий орган, например, во влагалище либо мочевой пузырь. В подобных случаях образуется кишечно-влагалищный или кишечно-пузырный свищ, сопровождающийся выделением газов и кишечного содержимого из уретры или влагалища.

Особенности клинической картины перфорации толстой кишки зависят от уровня прободения, размера перфорационного отверстия, наличия или отсутствия обструкции толстого кишечника. Как правило, проксимальное поражение толстой кишки протекает тяжелее из-за быстрой диссеминации жидкого кишечного содержимого по брюшной полости. Исключением являются случаи, когда причиной перфорации толстой кишки становится обструкция кишечника. В подобных случаях периоды ложного благополучия, обусловленные уменьшением давления содержимого на кишечную стенку, выражены ярче, чем обычно. Иногда перфорация толстой кишки протекает с нечетко выраженной симптоматикой из-за небольшого размера перфорационного отверстия либо близости сальника, препятствующего выходу содержимого в брюшную полость.

Осложнения

Из-за значительного количества бактерий в содержимом кишечника при перфорации толстой кишки перитонит обычно развивается быстрее, чем при повреждении других отделов ЖКТ. Наблюдаются рвота кишечным содержимым и нарушения гемодинамики с падением артериального давления. Отмечаются грубые нарушения деятельности различных органов и систем, в том числе – печени, почек, сердечно-сосудистой системы и головного мозга. Возникают расстройства всех видов обмена. При усугублении явлений перитонита у больных с перфорацией толстой кишки может развиваться острая печеночная недостаточность. При отсутствии лечения наступает летальный исход. Значительная часть больных погибает даже при проведении квалифицированных оперативных вмешательств и реанимационных мероприятий.

Диагностика

Перфорация толстой кишки диагностируется врачом-проктологом на основании жалоб, данных физикального осмотра, инструментальных и лабораторных исследований. Постановка диагноза «перфорация толстой кишки», как правило, не вызывает затруднений. Симптомы острой абдоминальной катастрофы дополняются данными рентгенологических исследований, свидетельствующих о наличии свободного газа в брюшной полости. На обзорных рентгенограммах, выполненных в положении стоя, газ обычно хорошо просматривается под диафрагмой. При невозможности выполнить рентгенографию в положении стоя пациента с подозрением на перфорацию толстой кишки укладывают на бок и оставляют на несколько минут, чтобы газ успел переместиться и лучше просматривался на снимках.

При перфорации толстой кишки, возникшей вследствие кишечной непроходимости, на снимках могут обнаруживаться чаши Клойбера (затемнения в виде перевернутых чаш с горизонтальным уровнем жидкости под раздутыми газом участками кишечника). В сомнительных случаях осуществляют перитонеальный лаваж с последующим исследованием жидкости на содержание крови, кишечного содержимого, бактерий и лейкоцитов. Лабораторные анализы в первые часы после перфорации толстой кишки обычно малоинформативны. Отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево. При развитии перитонита выявляются электролитные расстройства. При нарушении функций печени и развитии острой почечной недостаточности обнаруживаются соответствующие изменения со стороны крови и мочи.

Читайте также:  Кератоконус: симптомы и лечение

Лечение перфорации

При перфорации толстой кишки показано экстренное хирургическое вмешательство (за исключением случаев прободения в другой орган). Из-за увеличения риска развития летального исхода при задержке операции средняя продолжительность предоперационной подготовки в подобных случаях составляет всего 2-4 часа. Лечебную тактику определяют с учетом причины возникновения и локализации перфорации толстой кишки, выраженности перитонита и некоторых других факторов. Обычно выполняют промывание брюшной полости и наложение колостомы. При отсутствии признаков перитонита и небольшом перфорационном отверстии, ограниченном сальником, в отдельных случаях допустимо ушивание перфорационного отверстия или резекция толстой кишки.

Операцию по поводу перфорации толстой кишки проводят под эндотрахеальным наркозом, на фоне внутривенного переливания растворов электролитов. Брюшную полость дренируют. В послеоперационном периоде осуществляют контроль пульса, давления и почасового диуреза. При выраженной кровопотере пациентам с перфорацией толстой кишки производят переливания крови и кровезаменителей. Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия. Продолжают инфузии растворов электролитов для восстановления водно-солевого и кислотно-щелочного баланса. При повторном появлении симптомов перитонита больным с перфорацией толстой кишки выполняют релапаротомию. При образовании кишечных свищей экстренная операция не требуется, допустимо плановое обследование. Лечебную тактику определяют с учетом причин развития свищевых ходов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при перфорации толстой кишки в целом неблагоприятный, более половины больных с данной патологией погибает от перитонита. Наиболее значимым фактором является период с момента появления первых симптомов до момента проведения оперативного вмешательства. Чем длиннее этот временной отрезок, тем ниже шансы на благополучный исход. В числе других обстоятельств, влияющих на прогноз при перфорации толстой кишки – возраст больного (чем старше пациент, тем ниже вероятность благоприятного исхода) и наличие или отсутствие тяжелой соматической патологии.

Что делать при перфорации кишечника?

Всякая перфорация сопровождается разлитием содержимого органа в окружающие ткани. Деформация может образоваться по разным причинам. Данной патологией занимаются врачи-хирурги. Перфорация кишечника, если пациенту не была оказана своевременная помощь, всегда приводит к летальному исходу. Его причиной становится быстрое развитие воспалительного процесса и сильная интоксикация организма.

Описание патологии

Имея представление о том, какую угрозу для жизни несет перфорация, стоит более внимательно рассмотреть симптомы. Знать их необходимо, чтобы вовремя заметить признаки развития патологии и суметь доставить пациента к врачу. Кроме того, необходимо знать причины, приведшие пациента к данному состоянию.

Кишечная перфорация довольно часто встречается у новорожденных. В этом случае в основе заболевания лежит неправильное внутриутробное развитие младенца. Такие отклонения могут возникать из-за неправильного поведения матери во время беременности. Прием наркотических средств и алкоголя, постоянные стрессы способны вызвать множество отклонений у плода, в том числе и образование перфорации кишечника. Известны случаи, когда патология была обусловлена травмой, нанесенной зондом при кормлении ребенка.

Следующей группой риска становятся дети и подростки. Здесь риск возникновения заболевания не так высок. Чаще всего у школьников перфорация кишечника происходит в результате внешнего воздействия. Например, при сильном ударе может произойти разрыв стенки кишечника. Еще одной причиной перфорации способна стать травма острым предметом.

Для остальных возрастных групп причин, по которым в кишечнике может развиться патология, намного больше.

Причины перфорации кишечника

Среди причин, вызывающих развитие состояния, на первом месте стоит дивертикулит. Так называется заболевание кишечника, которое возникает на фоне сильной инфекции. Его особенность состоит в том, что на стенках органа появляются своеобразные выпячивания. Именно они и становятся причиной, по которой на стенке кишечника может появиться перфорация, так как на их месте образуется прободение.

Колоректальный рак тоже очень серьезное заболевание. В течении болезни наступает момент, когда перфорация образуется на месте распавшейся опухоли.

Острая кишечная непроходимость встречается как осложнение онкологических недугов или болезни Кона, язвенного колита. В результате непроходимости может наступить разрыв стенки кишечника.

Токсический мегаколон — это довольно специфическое заболевание, которое сопровождается быстрым размножением и избыточным ростом клеток кишечника. Его особенности:

  1. Болезнь может распространяться как на весь орган, так и на отдельные его части.
  2. Из-за непомерного разрастания клеток происходит закупорка просвета кишки, в результате чего давление на стенки органа резко возрастает и, в конце концов, происходит разрыв ткани с разливанием содержимого в окружающее пространство.

Одной из самых распространенных причин, приводящих к прободению кишечника, являются травмы, нанесенные как тупыми, так и острыми предметами. В первом случае разрыв стенки кишки происходит по причине очень сильного удара. Его можно получить в результате несчастного случая.

Достаточно часто врачи для уточнения картины заболевания назначают диагностическое обследование кишечника. Это колоноскопия и ректороманоскопия. Симптомы перфорации могут появиться в результате травмы, полученной во время обследования. Подобные происшествия встречаются крайне редко. Травму наносит оптоволоконная трубка. В этом случае помощь пациенту оказывается немедленно, так как симптомы нарушения целостности легко диагностируются.

Симптоматика перфорации кишечника

Возникновение патологии могут спровоцировать и лекарственные препараты. К группе риска относятся пациенты, долгое время принимающие иммунодепрессанты и некоторые виды гормональных медикаментов.

Стоит сразу отметить, что любые симптомы острого живота требуют немедленной доставки больного в лечебное учреждение. Так как все они появляются в результате ярко возникших изменений со стороны органов брюшной полости.

Первым признаком острого живота являются неожиданно возникшие боли, которые усиливаются при незначительном движении. Если в это время человека положить на бок или спину и немного согнуть колени, то в его состоянии наступит незначительное улучшение.

Так как в большинстве ситуаций, при которых возникают признаки острого живота, мы имеем дело с быстрым распространением инфекции, то у пациента наблюдается значительное (до 40°С) повышение температуры. Больной начинает жаловаться на озноб. Это состояние может сопровождаться фебрильными судорогами.

Что касается кожных покровов, то в самом начале развития заболевания они бледнеют, но по мере ухудшения состояния пациента приобретают синюшный оттенок. У человека появляется тошнота, которая быстро переходит в неудержимую рвоту. Частота пульса резко возрастает и достигает 90 уд./мин.

Наблюдаются следующие состояния:

  • почки из-за интоксикации снижают количество вырабатываемой мочи;
  • при дыхании становятся хорошо слышимы хрипы;
  • при надавливании на область живота в районе перфорации боль сильно возрастает.

Важной особенностью, помогающей дифференцировать перфорацию кишечника от других болезней, сопровождающихся симптомами острого живота, является печеночная пальпация. Если при легком постукивании в области печени исчезает глухой звук, который в нормальном состоянии всегда легко распознается, можно сделать вывод, что брюшная полость чем-то заполнена. Это могут быть как газы, так и содержимое кишечника.

Действия при перфорации кишечника

Клиника патологии выглядит следующим образом. Перфорация проявляет себя болями, лишь через несколько часов после возникновения состояния их интенсивность немного снижается. Это облегчение крайне опасно, так как может ввести в заблуждение самого пациента и окружающих. На самом деле патологический процесс не исчез, он продолжает развиваться. Риск возникновения перитонита кишечника очень велик. Через небольшой промежуток времени боль возвращается с удвоенной силой. Только в отличие от первых признаков начала недуга, когда боль проявляла себя в одном месте, сейчас она переходит на весь живот.

Очень редко каловые массы попадают не в околобрюшинное пространство, а изливаются в соседний орган, в данном случае — мочевой пузырь. Здесь вместо мочи из мочевыводящих путей выделяются газы и содержимое кишечника.

Скорость, с которой будет ухудшаться состояние пациента, во многом будет зависеть от места, где возникла перфорация, а также от размеров прободения. Если поражение возникло на протяжении толстого кишечника, то скорость нарастания интоксикации будет очень высокой, а симптомы проявятся ярко. Из-за содержимого кишки организму очень трудно компенсировать изменения, происходящие в результате отравления. Первой принимает удар на себя печень.

Если в этот момент больной лишен медицинской помощи, начинается острая печеночная недостаточность, которая затем переходит в кому. На этой стадии поражения организма все усилия врачей могут быть напрасными. Произошли необратимые изменения, которые неизменно приводят к смерти. Ни проведенная операция, ни меры, принимаемые для реанимации, спасти больного не в силах.

Перфорация кишечника определяется путем опроса человека, выявления всех жалоб и визуального осмотра. В первую очередь врача должны насторожить боли в области живота, которые чувствуются при пальпации. Так как это заболевание вызывает значительные изменения со стороны крови, пациенту в срочном порядке назначается соответствующий анализ. В жидкости при обследовании должны обнаружиться незрелые нейтрофилы в большом количестве. Обязательным является рентгенологическое обследование. На снимке будут отчетливо видны очаги поражения.

Лечение при постановке диагноза проводится в экстренном порядке хирургическим путем. Оно заключается в ушивании перфорации, дальнейшей чистке организма и снятии воспаления.

Ссылка на основную публикацию