Мегауретер: симптомы и лечение - Doctorluchina-Levizkaya.ru
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (пока оценок нет)
Загрузка...

Мегауретер: симптомы и лечение

Мегауретер

При увеличении ширины мочеточника патологического характера диагностируют мегауретер. Данное заболевание может носить врожденный или приобретенный характер.

Данное нарушение излечимо, однако без оказания помощи происходит нарушение мочевого потока, а также нарушение работы главного органа мочевыделительной системы – почки. Это происходит из-за повышения давления. В результате чашечки и лоханка подвергаются нарушениям в кровообращении. Все эти процессы приводят к рубцеванию паренхиматозной ткани, которая не способна нормально функционировать.

При развитии патологии увеличивается не только длина мочеточника, но и его диаметр. В результате формируются перегибы, которых не должно быть. Именно из-за них нарушается передвижение урины в мочевой пузырь, а значит, развивается застой.

Кроме того, данное заболевание опасно обратным забросом мочи, который возвращает патогенную флору обратно в лоханку почки. В данном случае вредоносные организмы должны выводиться из системы вместе с мочой, ведь их жизнедеятельность способна вызвать развитие инфекционного и воспалительного процесса.

Мегауретер у ребенка — изменения в мочеточнике. Источник: ismedicine.wordpress.com

В настоящее время врожденный тип болезни встречается значительно чаще. Диагностика мегауретера происходит от 3 до 15 лет. В некоторых случаях данную патологию удается диагностировать не только у новорожденного, но даже у плода, срок внутриутробного развития которого составляет 16-23 недели.

Также отличительной особенностью болезни считается более частое диагностирование у мальчиков. Причем расширение мочеточника чаще всего происходит с обеих сторон, а не с одной. А если диагностируется одностороннее поражение, то с большей вероятностью это будет правый мочеточник.

Это заболевание относят к подразделу дисплазии, то есть к неверному формированию тканей или органов. Даже если речь идет о приобретенной форме, которая развивается из-за других нарушений.

Классификация

Как и говорилось выше, в настоящее время различают два основных вида мегауретера:

Первый вид образуется вследствие нарушений в развитии дистального отдела органа. Такое нарушение развивается в 4-5 месяцев внутриутробного развития плода.

Развитие второго вида происходит из-за нарушения мочевого оттока различного генеза.

Нарушение мышечных волокон, которые возникают из-за различных причин – это основная причина, которая запускает весь механизм заболевания. Исходя из этого, различают следующие виды:

  • При формировании патологического сужения в месте входа мочеточника в мочевой пузырь, говорят об обструктивном типе. В процессе таких изменений нарушается отток урины, что провоцирует расширение и удлинение мочеточного отростка из-за повышенного давления.
  • При обратном забросе мочи, который вызывает расширение каналов, диагностируют рефлексирующий тип.
  • Если нарушение оттока урины происходит в самом мочевом пузыре из-за частичного опорожнения органа, то диагностируют пузырный тип.
  • При комбинации обратного оттока мочи и сужения происходит развитие обструктивно-рефлюксирующего типа.
  • При неясных причинах развития патологии диагностируют необструктивно-нерефлюксирующий тип.

Также данное заболевание можно разделить по степени тяжести:

  • легкая форма — незначительное расширение, локализованное в нижней части, которое сопровождается малым увеличение лоханки и снижением почечной активности примерно на 20-30%;
  • средняя форма – расширение происходит по всему мочеточнику, однако лоханка расширена не сильно. В данном случае наблюдается нарушение в работоспособности почки от 30 до 60%;
  • тяжелая форма – сильное расширение мочеточника и лоханки одновременно, снижение почечной активности происходит на 60 % и более.

Также можно рассматривать виды мегауретера, исходя из его локализации:

  • при расширении с левой или с правой стороны диагностируют односторонний тип;
  • при расширении органа с двух сторон – двусторонний тип;
  • в случае, если у пациента только одна почка, развитие мегауретера происходит в виде вторичного заболевания;
  • при удвоенной почки поражение заболеванием может происходить у всех мочеточников, если их также вдвое больше. Однако чаще всего удвоенная почка имеет обычное количество мочеточников, поэтому повреждается нижний отдел, при условии более активного нижнего сектора органа.

Причины

В данном случае очень важно различать причины врожденного и приобретенного типа заболевания.

Самые важные причины образования заболевания у новорожденного ребенка:

  • значительное уменьшение ширины просвета в том месте, где наблюдается соединение с пузырем – самая частая аномалия;
  • дисплазия;
  • множественные кистозные образования;
  • формирование кисты в уретре;
  • аномальное строение почки, например сращение органа, его удвоение;
  • утолщенные стенки мочеточника, которые уменьшают рабочий диаметр, а значит, влияют на работоспособность;
  • плохо развитие мышцы мочеточника, из-за который нарушается тонус стенок, что приводит к уменьшению передвижения жидкости;
  • аномалии кровеносных сосудов;
  • неправильное формирование мочеточников во время внутриутробного развития.

Вторичный мегауретер у взрослого человека может образоваться по следующим причинам:

  • из-за поликистоза почки приобретенного типа;
  • приобретенный заброс мочи в мочевой пузырь или его неполное опорожнение;
    хроническая форма цистита;
  • различные новообразования брюшной полости, которые давят на мочеточник;
    увеличение сосудов, локализованных вблизи мочеточника;
  • нарушение функционирования уретры;
  • нейромышечная дисплазия.

Патогенез

То, как будет развиваться заболевание, напрямую зависит от причины возникновения и вида мегауретера.

Исходя из общей степени повреждения, можно выделить следующие стадии развития болезни:

  • Ахалазия. Скрытое течение болезни. Если патология диагностируется у новорожденного ребенка, то выбирается выжидательная тактика на протяжении 2-6 месяцев. В некоторых случаях все нарушения приходят в норму самостоятельно.
  • Прогрессирование заболевания.
  • Образование нарушений в функционировании почек.

Развитие происходит достаточно медленными темпами, ведь необходимо чтобы стенки растянулись достаточно от оказываемого давления. Именно поэтому патология часто диагностируется только на 2 или 3 стадии.

Симптомы

При обследовании новорожденного ребенка или плода диагностировать заболевание достаточно легко. Без своевременной диагностики очень легко пропустить начальную стадию, ведь она протекает бессимптомно.

А вот 2 и 3 стадии обязательно проявляют себя, причем, чем младше пациент, тем ярче клиническая картина заболевания:

  • Самый первый и яркий признак – это развитие мочеиспускания в две фазы. После того как произошло опорожнение мочевого пузыря он вновь наполняется мочой, которая была задержана в мочеточнике, что раздражает рецепторы, и ребенок вновь хочет помочиться. Такая урина характеризуется резким запахом, повышенной мутностью.
  • Такие изменения происходят из-за того что моча не проходит деформированные участки в верхней части. Причем вторая порция мочи значительно больше по объему, чем первая.
  • Далее развивается астения, то есть ребенок или взрослый быстро утомляется, появляется сильная апатия.
  • Развивается инфекционное поражение мочеполовой системы.
  • Новорожденные дети отстают в физическом развитии, некоторые органы брюшной полости развиваются аномально, также может происходить деформирующие изменения всего скелета.

Из общих симптомов можно выделить следующие признаки болезни:

  • боль ноющего характера в поясничном отделе;
  • повышенное артериальное давление;
  • рвотные позывы, приступы тошноты;
  • появление аммиачного запаха из ротовой полости, что является признаком нарушения функционирования почек;
  • бледные кожные покровы, их сухость, вызывающая зуд;
    метеоризм;
  • различные уплотнения при пальпации в области живота;
  • присутствие крови в урине из-за травматизации канала конкрементами.

Методы диагностики

Первичная форма часто диагностируется в процессе второго акушерского скрининга. Если после рождения ребенка у педиатра возникают подозрения на мегауретер, то приступают к диагностическим мероприятиям только через 21 день.

Основные способы обследования у взрослых и детей никак не отличаются. Однако слишком ранний возраст ребенка может стать противопоказанием для некоторых аппаратных процедур. Самым безопасным методом в данном случае считается ультразвуковое исследование, однако при постановке первичного диагноза только этой методики будет недостаточно.

Обязательно назначается общий анализ крови, чтобы оценить концентрацию Т-лимфоцитов. А биохимический анализ позволяет узнать общее состояние системы.

При осуществлении ультразвукового исследования оценивается общее состояние мочеточника, пузыря и почек. Можно узнать форму, размер органов. Оценить общее состояние кровеносной системы. Именно с помощью УЗИ мегауретер диагностируется еще в утробе.

В качестве дополнительного исследования может быть использована фармаэкография. В процессе данной процедуры проводится введение диуретика, а далее фиксируют работу мочеточника. Это абсолютно безопасная процедура, поэтому проводят ее маленьким детям.

Для того, чтобы оценить динамику формирования урины, а также общий отток жидкости, используют экскреторную урографию. При развитии заболевания диаметр мочеточника колеблется от 7 до 11 мм, что очень легко определить с помощью урограммы.

Для более точной оценки кровеносной системы проводят допплерографию. Очень часто патология сопровождается аномалиями кровеносной системы.

Взрослым пациентам могут назначить нефросцинтиграфию или микционную цистографию. В первом случае оценивается работа почки и общий отток мочи, однако, методика болезненная. Во втором методе проводится заполнение мочевого пузыря, с использованием катетера и специального контрастного вещества. После введения проводят рентгенографию. При этом обязательно сделать снимки наполненного и пустого пузыря. С помощью данной методики легко диагностируется обратный заброс урины.

Терапия

То, какая тактика лечения будет выбрана доктором, зависит от многих факторов: вида заболевания, возраста, общего состояния.

Первичный мегауретер

Если диагностика данной патологии происходит во время внутриутробного развития, то лечение не назначается. Тактику наблюдения также применяют при небольшом расширении мочеточника, а также при первой стадии заболевания. Наблюдать за грудничком можно до 6 месяцев.

В данном случае в обязательном порядке осуществляют УЗИ-диагностику каждые 2 месяца, оценивают диаметр мочеточника и здоровье почки. Возможно развитие органа у ребенка в первые несколько лет жизни, однако дисплазия может остаться и на всю жизнь. В данном случае ни один специалист не сможет сделать прогноз.

Если произошло инфицирование мочевыделительной системы, то обязательно назначается лечение, которое устраняет причину воспаления или инфекции.

Оперативное вмешательство проводится только в тяжелых случаях, например, при двустороннем мегауретере. Также операция необходима если патология сопровождается пиелонефритом или почечной недостаточностью. Данные варианты осложнения встречаются всего у 10% детей, у которых была диагностирована патология.

Проводится поэтапная терапия. На первом этапе восстанавливают здоровое функционирование почки. Для этого проводят вывод мочеточника наружу, чтобы обеспечить полноценный отток мочи. Это называется уретеростома. В процессе удаляется патогенная микрофлора. Далее подбирают лечение.

При восстановлении функционирования уретеростому удаляют, а мочеточник самостоятельно уменьшается в размерах из-за снижения нагрузки.

Если говорить о хирургических операциях, то могут использовать несколько методов:

  • проведение кишечной пластики мочеточника;
  • реконструкция, то есть ушивание для уменьшения объема и длины;
  • формирование анастомозов.

Если поражение органом очень серьезное, то проводят полное удаление почки и мочеточника.

Если проводит операцию невозможно, то используют малоинвазивные методы, такие как:

  • установление трубки-стента, которая помогает оттоку мочи;
  • удаление места блока с помощью эндоскопической операции;
  • введение катетера, который содержит баллон, который расширяется в необходимом месте. Через 5-7 минут проводится извлечение катетера.

К сожалению, данные способы имеют более низкую эффективность.

Вторичный мегауретер

Развитие вторичного мегауретера происходит из-за осложнения заболеваний мочевого пузыря, из-за которых нарушается отток мочи.

Читайте также:  Красный плоский лишай: симптомы и лечение

Именно поэтому в первую очередь любым способом стараются восстановить отток мочи. После этого проводят лечение первичного заболевания, это могут быть мочекаменная болезнь, пиелонефрит и многое другое.

Далее лечат непосредственное расширение мочеточника, если оно небольшого размера, то хирургическое вмешательство не назначают. При расширении мочеточника по всей длине обязательно проводится операция.

Если из-за данной патологии не произошло серьезное повреждение почки, то прогнозы заболевания положительные. Но в дальнейшем требуется тщательное наблюдение над пациентом, не важно взрослый это или ребенок.

Очень важно вовремя провести диагностические процедуры, чтобы найти повреждения и избежать опасного поражения почки. Будущей маме не стоит переживать, если мегауретер был диагностирован на втором скрининге. Очень часто данный диагноз снимается уже при следующем обследовании.

Редактор

Дата обновления: 06.10.2018, дата следующего обновления: 06.10.2021

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Мегауретер

В нашем отделении ежегодно получают лечение более 50 детей с мегауретером.

Мегауретер — это врождённое расширение мочеточника.

Часто диагноз устанавливается антенатально, при выполнении ультразвукового исследования.

Считается, что нормальный мочеточник к моменту рождения не должен превышать диаметра 5мм. При диаметре мочеточника более 10мм диагноз «Мегауретер» правомочен практически всегда. При промежуточном значении размера мочеточника для правильной постановки диагноза необходима оценка таких факторов как: наличие инфекции мочевыводящих путей, наличие поражения почечной ткани, наличие перегибов и коленообразных изгибов мочеточника.

Для всех форм мегауретера характерен один патогенетический фактор: врождённое нарушение структуры стенки мочеточника, вследствие патологических влияний (стеноз, рефлюкс, локальный генетический сбой) в процессе эмбриогенеза (внутриутробного развития). Нарушение структуры стенки мочеточника результирует нарушением его функции, и вместе с одним из вариантов обструкции (стеноз или рефлюкс), или даже без него приводит к ухудшению функции почки.

Классически мегауретер это — расширенный мочеточник, с множественными коленообразными изгибами, с нарушенной перистальтикой, увеличением коллекторной системы почки и истончением её паренхимы.

Часто мегауретеру сопутствует инфекция мочевыводящих путей, в виде стойкой лейкоцитурии или эпизодов пиелонефрита.

Обследование пациентов с мегауретером включает в себя:

  • Ультразвуковую допплерографию почек (позволяет определить диаметр мочеточника на различных уровнях, активность перистальтики, состояние коллекторной системы и почечной паренхимы)
  • Экскреторную (внутривенную) урографию (выявляет особенности анатомического строения верхних мочевых путей, эффективность перистальтики, степень эвакуаторных возможностей мочеточника и коллекторной системы почки, отражает функцию почки )
  • Микционную уретроцистографию (позволяет выявить наличие заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточник, оценить контур и, приблизительно, объём мочевого пузыря)
  • Сбор ритма мочеиспусканий (с целью выявления нарушений функции мочевого пузыря).

В качестве дополнительных методов обследования могут быть использованы:

  • Ультразвуковое исследование почек и мочеточников с диуретической нагрузкой ( с целью дифференцировки функциональной или органической обструкции). УЗИ на постоянном уретральном катетере — с целью исключение функциональной (пузырнозависимой) формы мегауретера.
  • Разиоизотопное исследование почек (с целью объективной оценки функции почек)
  • Компьютерная томография почек с внутривенным контрастированием ( с целью уточнения анатомического строения верхних мочевых путей, выявления удвоения, оценки анатомии почечных сосудов).
  • Функциональные исследования мочевого пузыря.

На основании результатов обследования верифицируют одну из форм мегауретера:

  • Рефлюксирующий мегауретер — заброс мочи из мочевого пузыря в расширенный, коленообразно-извитой мочеточник

Левосторонний рефлюксирующий мегауретер на цистографии

  • Стенозирующий (обструктивный) мегауретер — нарушение оттока мочи обусловлено сужением мочеточника в месте впадения в мочевой пузырь и выраженным расширением мочетчника с появлением изгибов.

Правосторонний мегауретер (стеноз мочеточника в месте впадения в мочевой пузырь) на внутривенной урографии.

  • Нерефлюксирующий, нестенозирующий мегауретер — когда не выявляется стеноз или рефлюкс. Иногда носит функциональный характер и обусловлен нарушением функции мочевого пузыря (пузырно-зависимая форма мегауретера).

Реконструктивные операции при мегауретере выполняются только при наличии функции почки, или при надежде на её восстановление. В случае, если патологическое состояние привело к потере функции почки — показано выполнение лапароскопической (или ретроперитонеоскопической) нефруретерэктомии.

В случае отсутствия стойкой инфекции мочевых путей и признаков прогрессирования нарушений структуры почки (а соответственно и её функции) и при функциональном мегауретере большинство специалистов предпочитают консервативную терапию. Консервативное лечение направлено на помощь организму ребёнка в восстановлении энергетических возможностей тканей, купировании симптомов дисфункции мочевого пузыря. используются препараты: элькар, кудесан, пикамилон, витамины группы В. Активно назначается физиотерапия. Лечение нарушений функции мочевого пузыря зависит от варианта нарушений, и рассмотрена в соответствующем разделе.

Стентирование мочеточника — метод лечения, получивший ограниченное распространение. Применяется совместно с консервативной терапией в случае необходимости активизации лечения при функциональном мегауретере.

Эндоскопическая коррекция инъекционным имплантом ретроградного тока мочи при рефлюксирующем мегауретере возможна при умеренном расширении мочеточника с сохранной перистальтикой. С методикой можно ознакомиться в разделе «Пузырно-мочеточниковый рефлюкс». Используется комплексно с консервативной и физиотерапией.

При верификации стенозирующего и рефлюксирующего мегауретера показано выполнение оперативного вмешательства — уретероцистонеоимплантации. Это самый эффективный способ лечения обструктивного мегауретера!

Чаще всего применяется операция Коэна (Cohen). Суть операции заключается во внутрипузырной мобилизации мочеточника, резекции (удалении) наиболее патологической дистальной его части и имплантации мочеточника в стенку мочевого пузыря с антирефлюксной защитой.

Операция Коэна (Cohen) по Хинман Ф.,»Оперативная урология», 2001.

У маленьких детей (до 2 лет) операция выполняется открытым способом. У детей с объёмом мочевого пузыря более 100 мл — возможно выполнение аналогичной эндоскопической операции — эндовезикоскопической уретероцистонеоимплантации.

Эндовезикоскопическая уретероцистонеоимплантация по Коэну (Cohen).

Операция выполняется без больших разрезов, через проколы передней брюшной стенки в проекции мочевого пузыря.

Мегауретер одного из сегментов удвоенной почки

Мегауретер со стенозом в дистальном отделе мочеточника верхнего сегмента почки (слева).
Рефлюксирующий мегауретер нижнего сегмента почки (справа).

При выборе оперативной методики у детей с мегауретером сегмента почки при её удвоении в нашей клинике предпочтение отдаётся изолированной реимплантации поражённого мочеточника в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой. У детей старше 1,5 лет операцию возможно выполнить лапароскопически.

Лапароскопическая экстравезикальная уретероцистонеоимплантация мочеточника верхнего сегмента правой удвоенной почки у девочки 1 г 7 мес с мегауретером.

Прогноз во многом обусловлен степенью поражения почки и стенки мочеточника к моменту начала лечения или операции, активности инфекции мочевыводящих путей. Приемлемого восстановления (или сохранения) функции почки и мочеточника удаётся добиться в подавляющем большинстве случаев при комплексном подходе в своевременно начатом лечении и тщательном выполнении рекомендаций.

Отделение плановой хирургии и урологии-андрологии.
Морозовская детская городская клиническая больница, Москва, 2015г.

Что такое мегауретер

Мегауретер не является в общепринятом понимании болезнью. Это скорее синдром либо осложненные аномальные состояния почек. Бывает односторонним, слева или справа, или двусторонним. Второй вариант опаснее, но встречается гораздо реже.

Характеризуется измененным в диаметре мочеточником. Он представляет из себя трубку, по которой в мочевой пузырь из почек поступает биологическая жидкость. Пораженный недугом орган удлиняется и расширяется. Изменение формы приводит к нарушениям мочевыделения, затруднению оттока жидкости.

В обычном состоянии диаметр трубки у ребенка — около 4 мм (+/- миллиметр), но при этом синдроме расширяется вдвое-втрое, до 12 мм и более. Детская урология встречается с этой аномалией развития чаще, чем взрослая — в 0,7% случаев. Обычно речь идет о врожденной форме. Девочки страдают намного реже. В 10–20% ситуаций мегауретер у детей двусторонний.

Пораженный может долго не замечать признаков патологии. Чаще она обнаруживается случайно. Диагноз формируется исходя из результатов УЗИ мочеполовой системы, лабораторных анализов, компьютерной томографии и других специализированных методов. Требует хирургического вмешательства. Часто хирург проводит операции по реимплантации мочеточника, резекции и ушиванию, а также иные процедуры.

Классификация

Специалисты различают несколько классификаций:

  • по происхождению;
  • по этиологии;
  • по участку локализации;
  • по степени нарушения функций.

По происхождению бывает врожденным (первичным) или приобретенным (вторичным). При врожденном трубка, по которой моча попадает из почек в мочевой пузырь, расширяется за счет того, что останавливается развитие одного из отделов — дистального. Это происходит еще на эмбриональном этапе развития плода.

Вторичный порок возникает на фоне аномалий, которые связаны с мочевым пузырем или с уретрой. К ним относятся нейрогенное расстройство мочеиспускания, циститы хронического характера и т. п. На образование патологии влияют также сбои в работе мышц.

Этиология подразумевает четыре формы, возможные как у взрослых, так и у малышей:

  1. рефлюксирующий мегауретер, возникающий при слабом функционировании клапана или его полном бездействии в месте, где мочеточник впадает в мочевой пузырь. Также может возникать в связи с недоразвитыми мышцами трубки. Само понятие рефлюкс означает движение жидкости, обратное нормальному, ретроградное;
  2. нерефлюксирующий связан с внутренним или наружным сужением просвета мочеточника. В итоге нарушается отток жидкости. Внутреннее сужение — это камни, полипы, а наружное — давление опухолей, спайки;
  3. пузырно-зависимая форма;
  4. обструктивно-рефлюксирующая форма, которая связана с нарушением функциональности мочевого пузыря. Считается самой тяжелой из перечисленных. Чаще поражает взрослого человека, но способна развиться и у новорожденного.

По участку локализации:

  • односторонний. Медицинская статистика свидетельствует, что левый мочеточник поражается вдвое чаще. Причины этого факта неизвестны;
  • двусторонний, при котором патологические изменения касаются обоих органов;
  • единственная почка, где причина — либо раннее оперативное вмешательство, либо вторичное заболевание;
  • удвоенная почка, где ее обе части выступают самостоятельным органом с собственной чашечно-лоханочной системой.

По степени нарушения различают три уровня. На первом уровне выделительная почечная функция снижается менее чем на 30%, на втором — на 30–60%, на третьем — более чем на 60%.

Причины

Первичный и вторичный мегауретер имеет разные причины возникновения.

Первичный (аномалии у младенцев):Приобретенный (у взрослого человека)
суженный просвет канала в месте соединения с мочевым пузырем;поликистоз;
дисплазия — врожденные мышечные сокращения и отдельные суженные участки;изменения в функционировании мочевого пузыря;
поликистозная почка – распространенная причина множества патологий;фиброзы в области желудочно-кишечного тракта, оказывающие давление на орган;
киста в уретре;хронический цистит;
аномалии (сращение или удвоение) органа;Разросшиеся сосуды вокруг органа;
повышение толщины стенок или недоразвитые мышцы трубки;нейрогенные нарушения;
Аномальное изменение формы кровеносных сосудов;сбои в работе уретры.
недоразвитые мочеточники на стадии развития эмбриона внутри материнской утробы.

Симптомы

Коварство недуга в том, что кроме открытой формы он способен развиваться и прогрессировать без симптомов, скрытно. Второй вариант вероятен, если отсутствуют аномалии уретры и мочевого пузыря. Состояние больного в этом случае бывает не тяжелым, а удовлетворительным, а сам человек — активным. Время от времени беспокоит ноющая поясница, но связать ее с этой проблемой затруднительно.

Читайте также:  Вестибулит: симптомы и лечение

У ребенка синдром нередко проявляется тем, что мочевой пузырь опорожняется в два подхода. После первого этапа орган вновь интенсивно наполняет жидкость, которая поступает из видоизмененных мочеточников. В связи с этим человек испытывает новый позыв помочиться. Характерно, что вторая порция урины зачастую объемнее, имеет мутноватый осадок и едкий запах. Иногда у детей на фоне этой аномалии задерживается физическое развитие, возникают патологии развития опорно-двигательного аппарата. Может быть снижен иммунитет, из-за чего учащаются простуды.

Зачастую мегауретер удается обнаружить либо случайно, либо уже после появившихся осложнений. К ним относятся хронический пиелонефрит, инфекции, хроническая почечная недостаточность (ХПН). В этих случаях симптомы схожи с проявлениями пиелонефрита:

  • жажда;
  • рвота;
  • анемия;
  • полиурия;
  • гематурия;
  • лихорадка;
  • стойкая пиурия;
  • общая слабость;
  • субфебрильная лихорадка;
  • нарушение структуры кожи;
  • двухфазное мочеиспускание;
  • тупые боли в животе и пояснице, отдающие вверх или в ногу.

Двустороннее поражение протекает в более тяжелой форме и быстро диагностируется. В этом случае уже на этапе новорожденности стремительно прогрессирует ХПН и интоксикация. Все это ведет к снижению аппетита, слабости и повышенной утомляемости, обезвоживанию, вялости кожных покровов.

При рефлюксирующем мегауретере со временем, постепенно развивается рефлюкс-нефропатия, замедляется рост и склерозирование почки, присоединяется пиелонефрит. Симптомом пузырно-зависимой формы является большое количество остаточной мочи после похода в туалет, а пораженный испытывает чувство неполного опустошения пузыря.

Стадии развития недуга

Есть три этапа, зависящие от степени повреждения.

  1. Скрытая, ахалазия. Это процесс компенсации. Если ее обнаружили, пациент — младенец или взрослый — попадают под наблюдение. Ребенка осматривают на протяжении двух-шести месяцев. Считается, что мочеполовые органы при рождении еще не созрели и могут самостоятельно нормализоваться за этот период;
  2. Прогрессия, собственно мегауретер.
  3. Развитие нарушений почек из-за неправильного оттока жидкости из организма.

Каждая из стадий развивается медленно, так как имеет связь с чисто физическими факторами – растяжением стенок вследствие давления мочи. Это не слишком оптимистичная тенденция, поскольку порой возникают затруднения с диагностикой недуга.

Чем опасен мегауретер

Из-за этого синдрома часто наступают необратимые изменения:

  • расширяются лоханки;
  • нарушается гемодинамика;
  • повышается давление в полости почки;
  • постепенно снижается функция органа;
  • развивается хроническая недостаточность;
  • формируется артериальная гипертензия;
  • присоединяются инфекции, ведущие к хроническим заболеваниям и даже сепсису.

Если воспалительный процесс длится долго, то почечная паренхима рубцуется и развивается нефросклероз.

Диагностика

Врожденный синдром можно легко обнаружить с помощью УЗ-исследования еще на этапе вынашивания ребенка. Если у врача есть подозрения, то через 3 недели после рождения новорожденного обследуют, устанавливая причины и стадию мегауретера.

У взрослых с синдромом мегауретра УЗИ почек может выявить такие патологии, как пиелоэктазия, истончение паренхимы, расширенный мочеточник. Ультразвуковая диагностика сосудов обычно демонстрирует пониженный почечный кровоток.

Есть и иные методы диагностики:

  1. кардиотокография почек;
  2. лабораторные методы диагностики (исследование мочи);
  3. цистография. Ее применяют для того, чтобы исключить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса;
  4. нефросцинтиграфия — метод лучевой диагностики, позволяющий получить информацию не столько о состоянии, сколько о почечной функциональности и ее достаточности;
  5. экскреторная урография, то есть внутривенная. Выявляет расширение чашечно-лоханочной системы, ахалазию и т. п.;
  6. ретроградная урография — рентгенологическое исследование с использованием катетера и контрастного вещества. Позволяет диагностировать патологические изменения мочеполовой системы;
  7. урофлоуметрия. Определяет тип мочеиспускания инейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;
  8. цистоскопия. Способна обнаружить суженное устье пораженного органа;

Кроме того, иногда применяется исследование крови — биохимическое и общеклиническое. К примеру, повышение СОЭ свидетельствует о воспалительных процессах, а анемия считается свидетельством потери крови с мочой.

Лечение

Медики преследуют несколько целей при лечении пациентов:

  • ликвидация осложнений;
  • возвращение в мочевой пузырь потока жидкости;
  • ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса;
  • сокращение длины и диаметра и пораженного органа.

Осложненные виды мегауретера требуют операции. Исключение — пузырно-зависимая форма. От нее можно избавиться, устранив дисфункции мочевого пузыря.

  • антирефлюсная коррекция;
  • реимплантация;
  • реконструкция с резекцией;
  • уретероцистоанастомоз — оперативное соединение мочеточника и пузыря;
  • внедрение мочеточника в кожный покров, позволяющий вернуть почечную функцию.

Некоторые понятия требуют пояснений. К примеру, реконструкция — это ничто иное как анатомически восстановленная структура. Если реконструкция невозможна, используется метод кишечной пластики. Суть в том, что мочеточник формируется из ближайшей части кишечника. Если нужно иссечь большую долю органа, недостающий материал создается из стенки мочевого пузыря.

В некоторых ситуациях врачи проводят временную разгрузку мочевыводящих путей. Это делается либо до операции, либо вместо нее. В этом случае прокалывается лоханка и устанавливается катетер, в который поступает жидкость. Может быть наложена уретеростома. Эти манипуляции призваны восстановить почечную функцию.

Когда функции нарушены необратимо или есть серьезные осложнения типа сепсиса, почка удаляется вместе с мочеточником.

Способы лечения зависят от разных факторов: осложнений, возраста пациента и его общего самочувствия, характера протекания, степени нарушения функции. Кроме классических операций могут применяться малоинвазивные методики и даже консервативная терапия. В некоторых случаях методы комбинируются.

Как правило, малоинвазивные методы не слишком эффективны. Однако они могут стать единственными, если операция невозможна. Наиболее распространенные — баллонная дилатация, бужирование, эндоскопическое рассечение. Первый предполагает введение катетера с баллоном. Баллон, попавший в место сужения, расширяется. Врачи удерживают его несколько минут, а затем извлекают. Бужирование подразумевает установку трубки, называемой стентом. Стент не позволяет жидкости застаиваться. Третий вариант предполагает ликвидацию фиброзных образований в месте сужения.

Результаты врачебного вмешательства обычно положительные. У маленьких пациентов в 70% случаев проявления недуга либо уменьшаются, либо совсем исчезают за первые 24 месяца жизни. На это влияет дозревание системы и улучшение почечных функций и мочеточника. Но если синдром не лечить, возникнут осложнения, среди которых числится и хроническая почечная недостаточность. Пациенты, перенесшие операцию, в том числе, дети, наблюдаются какое-то время у уролога или нефролога.

Мегауретер

  • Апатия
  • Боль внизу живота
  • Быстрая утомляемость
  • Гнойные выделения в моче
  • Двойной позыв к мочеиспусканию
  • Жжение при мочеиспускании
  • Интоксикация
  • Кровь в моче
  • Повышенная температура
  • Почечная недостаточность
  • Резь при мочеиспускании
  • Сухость кожи

Мегауретер — врожденное или приобретенное заболевание, связанное с расширением мочеточника. Это состояние провоцирует затруднения в оттоке мочи и вызывает нарушения работы почек. Симптоматически проявляется двухфазным мочеиспусканием, повышенной температурой тела, болевыми ощущениями в области живота, апатичностью, бледными кожными покровами, сильной жаждой. С мочой выделяются гной и кровь.

Чаще обнаруживается мегауретер у новорожденного мужского пола, у девочек встречается намного реже. Эта патология составляет 0,7 % случаев из общей группы урологических болезней детей.

Диагностируется заболевание после проведения комплексного обследования, которое включает первичный осмотр, ультрасонографию почек, экскреторную урографию, допплерографию, магнитно-ядерную томографию, цистоскопию, динамическую нефросцинтиграфию, УЗИ и КТ, лабораторные процедуры.

Терапевтические мероприятия будут состоять из хирургического вмешательства с последующим медикаментозным лечением.

Этиология

Мегауретер связан со значительным увеличением диаметра мочеточника, в результате чего нарушается нормальный отток мочи. Мочеточник увеличивается в длине и образует перегибы, которые имеют большую протяженность и вызывают прерывание мочеиспускания.

Норма — диаметр от 3 до 5 миллиметров. Когда отмечается дефект в развитии, параметр может достигать 10 и более миллиметров. Заболевание часто сопровождается другими аномалиями развития мочевыводящей системы: поликистозом, удвоением, кистозными образованиями на почках, атрофией почки.

Мегауретер у детей образуется вследствие врожденных аномалий мочеточника, уретеро-везикального соустья, клапана.

Во время внутриутробного развития плода могут появиться стеноз, дивертикул мочеточника, кистозное расширение дистального отдела, неправильное развитие внутренних органов.

Рефлюксирующая форма появляется по причине недоразвития пузырно-мочеточникового сегмента. Вторичный мегауретер развивается вследствие разных патологий в мочевом пузыре, уретре. Пузырнозависимая форма образуется из-за нейрогенных нарушений.

Классификация

Проблемы с мочеточником могут возникать из-за влияния разных факторов. Мегауретер по происхождению бывает врожденный и приобретенный, может иметь первичную и вторичную форму. Процесс образования патологии связывают с нарушением работы мышечных волокон.

С учетом этиологических факторов заболевание классифицируют следующим образом:

  1. Обструктивный мегауретер. Характеризуется сужением входа мочеточника в мочевой пузырь, что создает препятствие и нарушает нормальный отток жидкости, удлиняя и расширяя отросток (аномалия образуется из-за увеличения давления в канале). Патология относится к врожденным и развивается у плода в утробе.
  2. Рефлексирующий. Связан с рефлюксом: моча забрасывается в обратном направлении, вызывая расширение каналов.
  3. Нерефлюксирующий мегауретер. Характеризуется наличием сужения и отсутствием обратного заброса мочи.
  4. Обструктивно-рефлюксирующий. Вызывает сужение в участке, который соединяет мочеточник и мочевой пузырь, сочетается с обратным забросом мочи.
  5. Пузырно-зависимый мегауретер. Проявляется нарушением оттока мочи в пузыре по причине неполного опустошения.

По степени тяжести градация идет по трем типам:

  1. Легкий. Наблюдается незначительное расширение нижнего отдела и лоханки. Почки работают на 30 % медленнее.
  2. Средний. Отмечается расширенность мочеточника по всей длине с умеренным расширением лоханки. Почки замедляются до 60 %.
  3. Тяжелый. Аномалии в структуре органов резко выражены, функциональность почки падает ниже 60 %.

По локализации мегауретер может обнаруживаться с одной стороны (слева или справа), реже — с двух сторон.

Точную разновидность патологии позволит установить комплексная диагностика с использованием новейшего оборудования.

Симптоматика

Начальная стадия болезни протекает без выраженных симптоматических проявлений. Существует три стадии развития патологии:

  1. Первая. Скрытая ахалазия. При выявлении болезни у ребенка за его состоянием наблюдают несколько месяцев, так как велика вероятность восстановления функций мочеточника и мочевого пузыря.
  2. Вторая. Характерны увеличение и перегиб мочеточника.
  3. Третья. Состояние осложняется почечными нарушениями с проблемным оттоком мочи.

Общие признаки болезни:

  • двойной позыв — после опорожнения мочевого орган заполняется повторно той жидкостью, которая была задержана;
  • быстрая утомляемость;
  • сухость кожи;
  • апатичное состояние.

Существует большой риск возникновения инфекционных заболеваний. В этом случае симптомы будут дополняться болью внизу живота, резями, жжением при мочеиспускании, высокой температурой, мочой с кровью и гноем.

При двустороннем поражении у детей с младенчества наблюдается тяжелое клиническое течение патологии, связанное с быстрым развитием хронической почечной недостаточности и интоксикации.

Если у детей в большинстве случаев проявляется первичная форма, у взрослых — вторичная. Длительное течение воспалительного процесса и нарушения кровотока в почках приводит к рубцеванию почечной паренхимы с развитием первичного или вторичного нефросклероза.

Диагностика

Мегауретер определяется только после инструментального исследования: визуального осмотра с выслушиванием жалоб и прощупывания области почки и мочевого будет мало.

Читайте также:  Абсцесс почки: симптомы и лечение

Врач после изучения истории болезни направляет пациента на следующие инструментальные исследования:

  • ультрасонография мочевыводящих органов — проводится до и после опорожнения;
  • экскреторная урография — позволяет установить нарушения функционирования органов;
  • микционная цистоуретрография — помогает определить наличие рефлюкса и изменения структуры органа;
  • динамическая нефросцинтиграфия — определяет накопительную и выделительную функции мочеобразующих и мочевыводящих органов;
  • допплерография — проверка поставки крови в почечную паренхиму;
  • цистоскопия с применением катетера для устья мочеточника — покажет, насколько сужено устье.

Лабораторное обследование включает анализы крови (общий и биохимический), анализ мочи (на выявление воспаления, инфекции).

Пациента могут направлять на ультразвук, магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию органов малого таза. После комплексного обследования и выяснения степени и вида аномалии назначается индивидуальная терапия.

Лечение

Терапевтические процедуры будут направлены на нормализацию функционирования всей мочевыводящей системы: уменьшают длину и диаметр мочеточника.

Лечение мегауретера оперативного характера. При бессимптомной форме заболевания у маленьких детей принимается тактика выжидания. У новорожденных существует большой шанс, что через некоторое время проблема устранится (от 5 месяцев до 2 лет).

При осложнениях болезни у взрослых назначают:

  • противовоспалительные средства;
  • обезболивающие препараты;
  • антибактериальные медикаменты.

Операция назначается в случае тяжелой формы. Хирургическое вмешательство включает реимплантацию мочеточника, антирефлюксную коррекцию. Иногда устанавливают имплантат мочеточника в кожу для восстановления работы почки с последующей реконструкцией мочеточника (с применением поперечной и продольной резекции).

Если обнаружена атрофия одной из почек, используют нефроуретерэктомию. Такой вид хирургического вмешательства предполагает удаление почки, мочеточника и части мочевого пузыря.

Врач на момент реабилитации может назначить использование народной медицины как дополнение к основной терапии: почечные сборы, ромашку, толокнянку, шиповник. Пациенту прописывается специальная диета.

Возможные осложнения

Мегауретер — серьезное заболевание, при отсутствии соответствующей терапии и запущенности процесса вызывающее следующие осложнения:

  • почечная недостаточность;
  • пиелонефрит — хронический воспалительный процесс, возникающий из-за застоя мочи;
  • гидронефроз — прогрессирующее расширение чашечно-лоханочного комплекса с последующей атрофией органа;
  • интоксикация — возникает на фоне перечисленных последствий.

Важно обратиться к врачу при первых симптоматических проявлениях и общем недомогании.

Лучшим способом профилактики возможных последствий будет периодическое обследование органов малого таза и немедленное реагирование, если есть отрицательные признаки. На момент восстановления после терапии следует придерживаться врачебных рекомендаций.

Мегауретер

Мегауретер – врожденное, реже приобретенное патологическое расширение и удлинение мочеточника, приводящее к нарушению мочевыделительной функции. Мегауретер может проявляться двухфазным мочеиспусканием, лихорадкой, тупыми болями в животе и пояснице, гематурией, стойкой пиурией, общей слабостью, сильной жаждой, полиурией, сухостью и бледностью кожи, анемией. Диагноз мегауретера основан на данных УЗИ органов мочеполовой системы, экскреторной урографии, цистографии, динамической нефросцинтиграфии, цистоскопии, КТ почек и лабораторных исследований. При мегауретере выполняют реконструктивно-пластические операции: реимплантацию мочеточника, резекцию и ушивание мочеточника, кишечную пластику, антирефлюсную коррекцию, по показаниям — нефроуретерэктомию.

Общие сведения

Мегауретер – значительное увеличение диаметра мочеточника, вызывающее затруднение оттока мочи. Мегауретер сопровождается увеличением длины и перегибами мочеточника обычно на всем его протяжении. В норме диаметр мочеточника у детей составляет от 3 до 5 мм; при мегауретере выявляется резко расширенный извитой мочеточник диаметром до 10 и более мм. Мегауретер часто сочетается с другой патологией мочевой системы (агенезией или поликистозом коллатеральной почки, удвоением почки, кистами почек, гидронефрозом, уретероцеле, пузырно-мочеточниковым рефлюксом в противоположную почку). Распространенность мегауретера, как аномалии развития, в детской урологии составляет 0,7 %; из них 10-20% случаев приходится на двустороннее поражение. Частота встречаемости мегауретера у мальчиков в 2-4 раза выше, чем у девочек.

Классификация мегауретера

По происхождению различают мегауретер врожденный и приобретенный, первичный и вторичный (на фоне имеющейся патологии). По этиологии определяют три вида мегауретера:

  • обструктивный (нерефлюксирующий) — развивается при наличии аномалии (дисплазии, стеноза, клапана) его дистального отдела;
  • рефлюксирующий — возникает при несостоятельности замыкательного уретеро-везикального аппарата (сочетается с ПМР);
  • пузырно-зависимый, связанный с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и инфравезикальной обструкцией.

По уровню нарушения функции почек классифицируют мегауретер I степени — со снижением экскреторной функции почки 60%.

Причины мегауретера

Первичный мегауретер обусловлен врожденной аномалией мочеточника или уретеро-везикального соустья в эмбриональном периоде, врожденным стенозом, клапаном или дивертикулом мочеточника, кистозным расширением дистального отдела (уретероцеле). Причиной первичного мегауретера может быть нейромышечная дисплазия, характеризующаяся сочетанием врожденного сужения (до 0,5-0,6 мм) на уровне юкставезикального и интрамурального отделов мочеточника и недоразвитием его нервно-мышечного аппарата. Наличие стриктуры с выраженным фиброзом и утолщением стенки дистального сегмента мочеточника ухудшает отток мочи из верхних отделов мочевых путей. Гипоплазия мышечного слоя мочеточника и недостаток парасимпатических нервных волокон в его мышечной стенке приводят к снижению тонуса и ослаблению перистальтики мочеточника, что способствует нарастанию дилатации всех цистоидов и полостной системы почки. Причиной рефлюксирующего мегауретера является грубое недоразвитие пузырно-мочеточникового сегмента с полной несостоятельностью антирефлюксного механизма.

Вторичный мегауретер развивается вследствие патологии мочевого пузыря и уретры (нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, хронического цистита, клапанов задней уретры и др.). Пузырнозависимая форма мегауретера с эктазией мочеточников возникает при нейрогенных нарушениях детрузора и инфравезикальной обструкции.

Симптомы мегауретера

Клиническая картина мегауретера может быть разнообразной. Нередко (при отсутствии патологии мочевого пузыря и уретры) мегауретер может протекать в скрытой форме с удовлетворительным состоянием и достаточной активностью ребенка. У детей мегауретер может проявляться двухфазным мочеиспусканием — после первого опорожнения мочевой пузырь быстро заполняется мочой из расширенных мочеточников и формируется позыв к повторному мочеиспусканию. Вторая порция мочи часто имеет мутный осадок и зловонный запах и превышает по объему первую, ввиду ее большого скопления в патологически измененных верхних отделах мочевыводящих путей. Может наблюдаться задержка физического развития, астенический синдром, сочетание с аномалиями скелета и других органов. Дети с мегауретером более восприимчивы к инфекции и часто болеют.

Специфические симптомы мегауретера отсутствуют, поэтому заболевание манифестирует на ІІ -ІІІ стадии после развития осложнений (присоединения хронического пиелонефрита, уретерогидронефроза, ХПН). Клиническая картина обструктивного мегауретера складывается преимущественно из проявлений хронического пиелонефрита, и характеризуется субфебрильной лихорадкой, тупыми болями в животе и поясничной области, рвотой, не связанной с приемом пищи, гематурией, стойкой пиурией, недержанием мочи, симптомами мочекаменной болезни.

При двустороннем поражении у детей с самого раннего возраста наблюдается тяжелое клиническое течение мегауретера, связанное с быстрым развитием ХПН и интоксикации: снижается аппетит, появляется общая слабость, быстрая утомляемость, сухость и бледность кожи, анемия, сильная жажда, диспепсические явления, полиурия, возможно парадоксальное недержание мочи вследствие скопления ее большого объема в мочевыводящих путях.

Течение рефлюксирующего мегауретера не столь тяжелое, но приводит к постепенному развитию рефлюкс-нефропатии, замедлению роста и склерозированию почки, присоединению пиелонефрита. Пузырно-зависимая форма мегауретера сопровождается большим количеством остаточной мочи после опорожнения мочевого пузыря.

Мегауретер нередко является причиной грубых необратимых морфологических изменений в почке с постепенным снижением ее функции, а при двустороннем процессе – развития хронической почечной недостаточности. Стаз мочи в мочеточнике при мегауретере осложняется присоединением инфекции с развитием хронического пиелонефрита, периуретерита (в тяжелых случаях – сепсиса), постепенным расширением почечных лоханок (гидронефрозом), повышением давления в полостной системе почки и нарушением почечной гемодинамики, формированием артериальной гипертензии.

Длительное течение воспалительного процесса и нарушения кровотока в почках приводит к рубцеванию почечной паренхимы с развитием первичного или вторичного нефросклероза.

Диагностика мегауретера

Мегауретер в большинстве случаев обнаруживается в пренатальном периоде с помощью акушерского УЗИ плода. При подозрении на мегауретер после рождения (в возрасте старше 21 дня) ребенку проводится комплексное урологическое обследование для установления причины развития и определения стадии мегауретера.

УЗИ почек на фоне наполненного мочевого пузыря при мегауретере позволяет выявить пиелоэктазию, истончение паренхимы органа, расширенный мочеточник в верхних и нижних отделах (выраженный уретерогидронефроз), при наличии обструкции – сохранение эктазии мочеточника после мочеиспускания. УЗДГ сосудов почки в подавляющем большинстве случаев показывает снижение почечного кровотока.

Цистография (обычная и микционная) применяется для исключения наличия ПМР, нефросцинтиграфия — для оценки степени нарушения кровотока, недостаточности функциональной способности почек при мегауретере. Экскреторная урография помогает выявить отставание выделительной функции одной из почек при мегауретере, расширение чашечно-лоханочной системы, замедленный пассаж контраста по мочеточнику в мочевой пузырь, наличие ахалазии и обструкции на уровне ПМС.

Урофлоуметрия дает возможность определить тип мочеиспускания (обструктивный и необструктивный), нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря. Цистоскопия при мегауретере визуализирует сужение устья мочеточника.

Также выполняются лабораторные исследования (общий и биохимический анализ мочи, проба Зимницкого, Нечипоренко), КТ почек.

Лечение мегауретера

Целью лечения мегауретера является уменьшение диаметра и длины мочеточника и восстановление пассажа мочи по нему в мочевой пузырь; устранение ПМР и осложнений, возникших на фоне заболевания. Лечение мегауретера предполагает оперативное вмешательство (исключение — пузырно-зависимая форма); возможно применение различных малоинвазивных методик, консервативной терапии.

Тактика лечения зависит от характера течения и тяжести мегауретера, возраста и общего состояния ребенка, наличия пиелонефрита, степени нарушения почечной функции. В детской практике в большинстве случаев мегауретера (около 70%) имеется тенденция к уменьшению проявлений или самостоятельному разрешению в течение первых 2-х лет жизни ребенка вследствие матурации (дозревания) и улучшения функции мочеточников и почек.

Оперативное лечение проводится при тяжелых формах мегауретера, негативно влияющих на функцию почки. Хирургическое вмешательство при мегауретере может включать реимплантацию мочеточника, формирование уретероцистоанастомоза (в т.ч., операцию Боари) и антирефлюсную коррекцию. В крайне тяжелых случаях мегауретера подготовительным этапом служит имплантация мочеточника в кожу (уретеростома) для возможного восстановления функции почки; а также реконструкция мочеточника, включающая его поперечную и продольную косую резекцию, а затем ушивание по боковой стенке до подходящего диаметра или кишечную пластику. При необратимых деструктивных изменениях почки, значительном снижении ее функции и наличии другой здоровой почки выполняется нефроуретерэктомия.

Малоинвазивные методы (эндоскопическое рассечение, бужирование, баллонная дилатация мочеточника, установка мочеточникового стента при обструктивном мегауретере) применяются у ослабленных больных; при серьезных сопутствующих заболеваниях и других противопоказаниях к оперативному вмешательству.

Прогноз мегауретера

При умеренных изменениях мочеточника, не влияющих на почечную функцию, особенно в первые 2 года жизни ребенка, мегауретер может разрешиться самостоятельно. В отсутствии лечения мегауретер может осложниться развитием ХПН. Послеоперационный прогноз при мегауретере зависит от степени сохранности функции почки.

Дети, перенесшие оперативное лечение мегауретера, должны длительное время находиться на диспансерном наблюдении у детского уролога или детского нефролога.

Ссылка на основную публикацию