Хилоторакс: симптомы и лечение - Doctorluchina-Levizkaya.ru
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (пока оценок нет)
Загрузка...

Хилоторакс: симптомы и лечение

Хилоторакс: причины, симптомы, диагностика, лечение

Хилотораксом называют состояние, при котором происходит нарушение целостности грудного лимфатического протока, лимфорея (истечение лимфы) из него и накопление лимфатической жидкости в плевральной полости. Эта патология выявляется редко, но может обнаруживаться у пациентов любых возрастных групп. Она может быть врожденной или приобретенной и встречается в практике врачей самых разных специализаций: пульмонологов, онкологов, торакальных хирургов, фтизиатров, кардиохирургов, травматологов, флебологов и гастроэнтерологов.

В некоторых случаях хилоторакс приводит к значительной утрате лимфы (до 4-5 л в сутки) и развитию обменных респираторных и иммунологических отклонений, которые становятся опасными для жизни больного. Они сопровождаются утратой больших объемов белка, электролитов, витаминов, жиров и лимфоцитов. Кроме этого, критическое состояние пациента может провоцироваться нарушением стабильности плевральной полости, проявляющейся компрессией (сдавлением) легких, тканей и органов средостения.

Почему развивается хилоторакс? Как он себя проявляет? Каковы методы диагностики и лечения хилоторакса? Ответы на эти вопросы вы найдете в этой статье.

Причины и классификация

В зависимости от причин происхождения хилоторакс бывает:

  • Врожденный – проявляется в периоде новорожденности или в детстве. Может вызываться наследственной атрезией грудного лимфатического протока и присутствием свища (плевропротоковой фистулы) между его нижним отделом и плевральной полостью. В ряде случаев выявить первопричину врожденного хилоторакса у плода не удается. Иногда эти состояния вызываются наследственными лимфангиэктазиями или родовыми травмами.
  • Приобретенный – вызывается вторичными заболеваниями и состояниями, которые приводят к развитию осложнений со стороны лимфатической системы. Эта разновидность хилоторакса может выявляться в любом возрасте.

Приобретенный хилоторакс может быть травматическим или нетравматическим. Кроме этого, специалисты выделяют в отдельную разновидность идиопатический хилоторакс, который провоцируется курением на протяжении многих лет (у курильщиков сильный кашель может приводить к спонтанному разрыву лимфатического сосуда).

Травматический (или ятрогенный) хилоторакс вызывается различными травмами грудного лимфатического протока. Они могут возникать при следующих обстоятельствах:

  • диагностические исследования: эзофагоскопия, пункция и катетеризация левых отделов сердца или подключичной вены, транслюмбарная артериография;
  • кардиохирургические, торакальные, спинальные или абдоминальные хирургические операции, сопровождающиеся случайным механическим повреждением целостности грудного протока или его ответвлений;
  • тупые травмы груди;
  • проникающие ранения шеи и грудной клетки.

Повреждение грудного лимфатического протока ниже уровня V-VI грудных позвонков приводит к развитию правостороннего травматического хилоторакса, а поражения выше – к правостороннему.

Нетравматический хилоторакс может вызываться следующими заболеваниями и состояниями:

  • онкологические патологии (рак плевры, лифангиомы протока, неходжкинские лимфомы, лимфангиоматоз средостения, кисты, затрагивающие лимфатические структуры шеи и средостения);
  • аневризма грудной аорты;
  • тромбоз левой подключичной вены;
  • обтурация грудного лимфатического протока скоплением гельминтов;
  • внутригрудной туберкулез;
  • амилоидоз;
  • саркоидоз;
  • диафрагмальные грыжи;
  • медиастинит;
  • синдром верхней полой вены;
  • хилезный асцит, вызывающийся сочетанным лимфангиолейомиоматозом.

Патогенез

При нарушении целостности грудного протока лимфа начинает поступать в полость средостения, но присутствующие в ней структуры какое-то время не позволяют ей проникать дальше. В результате формируется хилома. Однако лимфа не прекращает изливаться из протока и хилома продолжает увеличиваться, оказывая давление на листок плевры. Из-за сильного давления плевра прорывается и через сформировавшееся отверстие лимфатическая жидкость проникает в плевральную полость. Обычно после повреждения грудного протока до момента прорыва плевры проходит от 3 до 5 суток.

В первый день после излития в плевральную полость лимфа не оказывает негативного воздействия на ее ткани, но потом она пропитывает их, и плевра становится отечной, утрачивает свою эластичность. В нижних отделах полости накапливаются сгустки лимфы, и на них наслаивается фибрин.

Если повреждение грудного протока не закрывается, то лимфатическая жидкость продолжает постоянно накапливаться в плевральной полости и приводит к компрессии легких, органов средостения и полых вен. Сдавление приводит к утрате упругости и эластичности легочных тканей, ригидности органов. Из-за этого воздух поступает в легкие с затруднением, и они не могут расправляться в достаточной мере.

Компрессия полых вен вызывает их перегиб, который приводит к повышению давления. Из-за этого продукция лимфатической жидкости возрастает, и она в еще большем объеме поступает в плевральную полость.

Кроме сдавления органов и тканей хилоторакс осложняется утратой питательных веществ, которые находятся в лимфатической жидкости. В норме из грудного лимфатического протока в вены поступает около 3 л лимфы, содержащей до 75 % жиров, поступающих в организм вместе с пищей. Значительная утрата лимфатической жидкости при хилотораксе приводит к тому, что организм не может компенсировать утрату полезных веществ и у человека развивается истощение. Кроме этого, вместе с лимфой утрачиваются лимфоциты и эозинофилы, и у больных с хилотораксом возникают тяжелые отклонения в работе иммунной системы.

Симптомы

Течение хилоторакса может быть острым, подострым или хроническим. Первые два варианта обычно развиваются вследствие существенного нарушения целостности грудного протока и чаще наблюдаются при тяжелых травмах грудной клетки. Хронический хилоторакс возникает из-за постепенного и длительного попадания лимфы в плевральную полость или же развивается при ее значительном излитии, но при хороших впитывающих способностях листков плевры. Обычно хроническое течение этого состояния наблюдается при различных патологиях органов грудной клетки.

Возникающие при хилотораксе симптомы вызываются механическими и метаболическими изменениями, которые провоцируются сдавлением легких и органов средостения и утратой компонентов лимфы. Основные проявления этого состояния обычно возникают на 7-10-й день после излития лимфы в плевральную полость и становятся заметными при накоплении 200 мл и более лимфатической жидкости.

У больных с хилотораксом возникают следующие симптомы и жалобы:

  • ощущения нехватки воздуха;
  • бледность и синюшность кожных покровов и слизистых;
  • постоянное присутствие одышки;
  • отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания;
  • больной пытается лежать на пораженной стороне, так как в такой позе ему легче дышать;
  • снижение артериального давления (вплоть до коллапса);
  • тахикардия;
  • ослабленное дыхание.

Особенно тяжело протекает хилоторакс, при котором ежедневно утрачивается около 1,5-2 л лимфы. При массивной или длительной утрате лимфы происходит общее истощение организма и у больных возникают следующие его проявления:

  • снижение работоспособности;
  • выраженная слабость;
  • истощение;
  • постоянное ощущение голода;
  • ухудшение состояния кожи, волос и ногтей.

Кроме этого, тяжелое течение хилоторакса вызывает иммунодефицит, который приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям. Проявления истощения и сбои в работе иммунной системы могут становиться причиной смерти больного.

Диагностика

Кроме осмотра и внимательного изучения жалоб больного для выявления хилоторакса проводятся следующие исследования:

  • рентгенография органов грудной клетки;
  • УЗИ плевральной полости;
  • КТ грудной клетки;
  • лимфография;
  • лимфосцинтиграфия;
  • диагностическая плевральная пункция с забором выделяющейся жидкости на анализ;
  • анализ крови.

При нетравматическом происхождении хилоторакса для выявления причины заболевания может назначаться проведение биопсии лимфоузла, легкого, плевры. При необходимости выполняется диагностическая медиастиноскопия или торакоскопия с забором материала для последующего анализа.

Лечение

Лечение хилоторакса должно начинаться как можно раньше и направляется как на вызывающее его заболевание (например, туберкулез, опухоли и пр.), так и на его последствия.

Для устранения лимфореи вначале применяются консервативные методики, позволяющие устранять бессимптомный или малосимптомный хилоторакс примерно у половины больных. Для этого пациенту выполняется серия плевральных пункций с удалением содержимого или проводится дренирование плевральной полости постоянным дренажем, обеспечивающим отток лимфы. Эти мероприятия позволяют устранять сдавление легких, органов средостения и обеспечивают устранение расстройств дыхания.

Для сокращения выработки лимфатической жидкости пациенту назначается высококалорийная диета с ограничением потребления жиров или рекомендуется парентеральное питание. Кроме этого, больным с хилотораксом назначается инфузионная терапия, направленная на устранение дефицита утраченных из-за лимфореи питательных веществ. Для этого используются белковые и солевые растворы. С целью рассасывания выпота в плевральной полости назначается внутривенно введение соматостатина.

При выполнении пункции в плевральную полость могут вводиться склерозанты, способствующие ее зарастанию. Эта методика (плевродез) позволяет предотвращать повторное развитие хилоторакса (например, при лимфорее, спровоцированной опухолями). В качестве склерозанта может использоваться биоклей, тальк и другие препараты.

При неэффективности консервативного лечения предпринимается попытка остановки лимфореи хирургическим путем. В зависимости от клинического случая для устранения хилоторакса могут выполняться следующие операции:

  • плевроперитонеальное шунтирование;
  • наложение лимфовенозного анастомоза;
  • перевязка грудного лимфатического протока ниже и выше уровня фистулы;
  • эмболизация лимфатического протока.

Прогноз

Прогноз при хилотораксе во многом зависит от причин его развития. Своевременное выявление и лечение этого состояния позволяет достигать положительных результатов. При хилотораксе, вызванном опухолями грудной клетки, прогноз наиболее неблагоприятный. К летальному исходу заболевание приводит примерно в 15-50 % случаев.

К какому врачу обратиться

При появлении одышки, ощущения нехватки воздуха, бледности, выраженной слабости следует сообщить о возникших симптомах своему лечащему врачу или обратиться к пульмонологу. После проведения ряда исследований и возникновения подозрений на развитие хилоторакса врач направит больного к торакальному хирургу для последующего лечения. В зависимости от первопричин лимфореи пациенту может назначаться консультация фтизиатра или онколога.

Читайте также:  Деформирующий артроз: симптомы и лечение

Хилоторакс – это состояние, которое сопровождается накоплением лимфатической жидкости в плевральной полости и возникает из-за нарушения целостности грудного лимфатического протока. Он может провоцироваться различными заболеваниями и травмами или развивается из-за врожденных патологий. Скопление значительного объем лимфы в плевральной полости приводит к развитию дыхательной недостаточности, нарушению работы органов средостения и утрате необходимых для нормальной жизнедеятельности веществ. Лечение хилоторакса может заключаться в выполнении дренирования плевральной полости или проведении серии плевральных пункций, обеспечивающих эвакуацию лимфатической жидкости. При неэффективности этих малоинвазивных методик больному назначается хирургическое лечение.

Хилоторакс

  • Бледность кожи
  • Истощение
  • Пониженное артериальное давление
  • Постоянное чувство голода
  • Потеря веса
  • Сухость кожи
  • Тяжесть в груди
  • Увеличение грудины
  • Учащенное дыхание
  • Учащенное сердцебиение

Хилоторакс – патология, вызванная попаданием хилуса (лимфы, смешанной с продуктами пищеварения, которые всосались ворсинками кишечника) в плевральную полость. При здоровом состоянии, в плевральной полости практически отсутствуют различные выделения. Накопление большого количества хилуса приводит к нарушению физиологической среды, а слишком большое его количество провоцирует критическое состояние из-за сдавливания легких. Развитие патологии сопровождает одышка, истощение, затруднение дыхания.

Хилотораксу может сопутствовать значительная лимфорея (излияние лимфы) – около пяти литров в день, что способствует дыхательным, иммунологическим и обменным нарушениям в работе организма. Хилоторакс у новорожденных, подростков и взрослых наблюдается с одинаковой частотой. С заболеванием такого рода сталкиваются пульмонологи, травматологи, онкологи, гастроэнтерологи, фтизиатры, флебологи, кардиохирурги. По МКБ-10 код – J94.

Этиология

Хилоторакс – это вторичное заболевание или же осложнение, вызванное патологией лимфатических сосудов.

Причин развития такой проблемы довольно много:

  • атрезия грудного лимфатического протока;
  • травма во время родов;
  • плевропротоковая фистула;
  • закрытая травма в области грудины;
  • открытая травма грудной клетки;
  • хирургические вмешательства в брюшной полости;
  • хирургическое лечение аневризмы аорты;
  • серьезные вмешательства при наличии новообразований в шее и грудной клетке;
  • люмбальная артериография;
  • пункция подключичной вены;
  • рак легких;
  • гельминты;
  • диафрагмальная грыжа;
  • лимфангит;
  • саркоидоз;
  • туберкулез.

Накопление хилуса в плевральной полости влечет за собой развитие следующих патологических процессов:

  • потеря эластичности плевры;
  • смещение органов средостения;
  • сдавливание легких;
  • пропитывание клетчатки хилусом;
  • активизируется синтез лимфы, спровоцированный увеличением венозного давления.

Хилус является средой, в которой сосредоточены жизненно необходимые элементы – белки, жиры, эозинофилы, лимфоциты. Излияние хилуса приводит к истощению организма и нарушению обменных процессов.

Классификация

Болезнь классифицируют в зависимости от этиологии:

Приобретенный недуг, в свою очередь, разделяют на следующие виды:

  • травматический;
  • хирургический;
  • неопухолевый;
  • онкологический;
  • туберкулезный;
  • смешанный.

Врожденная патология зачастую проявляется спонтанно: при наличии врожденных аномалий грудного протока, при наличии травмы, полученной во время родов. Приобретенное заболевание может развиваться после травмы, хирургических вмешательств, появления различных новообразований.

Симптоматика

После разрыва грудного протока, в течение максимум 5 дней может наблюдаться появление таких симптомов, как:

  • учащенное дыхание, которое после физических нагрузок усиливается;
  • тяжесть в груди;
  • пониженное давление;
  • тахикардия.

Если же больной вовремя не обратился за медицинской помощью и заболевание начало прогрессировать, наблюдаются такие состояния, как:

  • изнеможение;
  • похудение;
  • постоянное ощущение голода;
  • бледность, сухость кожного покрова;
  • снижение объема крови;
  • визуально заметное увеличение грудины в пораженной области.

Симптоматика правостороннего хилоторакса более выражена, в отличие от левостороннего, который провоцирует повреждение в верхней части лимфатического коллектора.

Диагностика

Для того чтобы диагностировать односторонний или двусторонний хилоторакс, специалист обращает внимание на физические и рентгенологические признаки скопления хилуса в плевральной полости.

Для установления верного диагноза клиницист суммирует результаты:

  • клинической картины пациента;
  • рентгена легких (наличие или отсутствие жидкости в легких);
  • плевральной пункции (с помощью прокола плевры можно обнаружить или не обнаружить хилус);
  • контрастного рентгена сосудов лимфы (помогает установить месторасположение и уровень повреждения протока);
  • КТ грудной клетки;
  • диагностической торакоскопии;
  • медиастиноскопии;
  • аускультации и перкуссии грудной клетки (отмечается слабое дыхание и еле слышный перкуторный звук).

Также могут быть назначены дополнительные исследования:

  • общий анализ крови;
  • клинический анализ крови.

Программа диагностики составляется индивидуально.

Лечение

Лечение хилоторакса возможно двумя методами:

  • инвазивным (хирургическое вмешательство);
  • неинвазивным (без хирургического вмешательства).

Неинвазивные методы направлены на то, чтобы устранить первопричинное заболевание, из-за которого отмечается повреждение грудного протока.

При истощении также возможно лечение лекарственными препаратами:

  • употребление витаминов (как витаминов, содержащихся в продуктах питания, так и получение витаминов внутримышечно в виде инъекций);
  • лучевая терапия;
  • химиотерапия;
  • получение препаратов с содержанием жиров и белков внутривенно.

С помощью медикаментозного лечения, у половины людей с заболеванием на начальном этапе получается прекратить развитие лимфореи. Для того чтобы хилус вырабатывался в меньших количествах, пациентов переводят на парентеральное питание либо назначают специальную диету. Также успехом пользуется внутривенное введение октреотида.

Инвазивные методы лечения хилоторакса представляют собой:

  • плевральные пункции;
  • дренирование плевральной полости;
  • хирургическое лечение.

Для того чтобы расправить легкое и изъять содержимое в виде хилуса, проводят плевральную пункцию и дренирование, если этого невозможно добиться диетой и медикаментами. Плевральная пункция проводится в 7-8 межреберье задней подмышечной линии: таким образом извлекается хилус. Дополнительно вводят специальные вещества для того, чтобы способствовать зарастанию плевральной полости. Таким способом можно избежать рецидива патологии. Во время дренирования вводят специальные трубки, с помощью которых извлекают хилус.

Оперативное вмешательство уместно в тех ситуациях, когда невозможно получить положительные результаты иными действиями.

Операции по излечению хилоторакса следующие:

  • плевроперитонеальное шунтирование;
  • перевязка грудного лимфатического протока;
  • облитерация полости плевры тальком;
  • используя лимфовенозный анастомоз.

Лечение у детей осуществляется таким же образом.

При своевременной диагностике и лечении можно избежать самого страшного – летального исхода, который наблюдается в 15% — 50% случаях заболевания.

Профилактика

Для того чтобы избежать появления и развитие хилоторакса, рекомендуется придерживаться определенных профилактических мер:

  • увеличить количество прогулок на свежем воздухе;
  • проводить занятия дыхательными упражнениями;
  • проводить регулярные осмотры у пульмонолога;
  • не пренебрегать приемом отхаркивающих препаратов во время ОРЗ, ОРВИ, гриппа;
  • не переохлаждаться;
  • избавиться от курения;
  • избегать стрессовых ситуаций.

Развитие такой патологии, как хилоторакс, можно избежать, если максимально аккуратным образом проводить оперативные вмешательства на шее, на органах грудной клетки. Если же получена травма органа грудной клетки, необходимо ее своевременно устранять, поскольку даже малейшая царапина грудного протока может остаться незамеченной, что приведет к развитию патологии.

Хилоторакс ( Хилезный плеврит )

Хилоторакс – это патологическое скопление лимфатической (хилезной) жидкости в полости плевры, возникающее вследствие лимфореи из грудного протока. Развитие хилоторакса сопровождается одышкой, прогрессирующим ухудшением самочувствия, коллаптоидным состоянием, истощением, дыхательной недостаточностью. Хилоторакс диагностируется по клинико-анамнестическим данным, результатам рентгенографии, торакоцентеза, цитологической оценки хилезной жидкости, торакоскопии. Лечение хилоторакса включает повторные пункции или дренирование плевральной полости для удаления хилуса, при упорной лимфорее — перевязку грудного лимфатического протока, плевроперитонеальное шунтирование, плевродез, наложение лимфовенозного анастомоза и др.

МКБ-10

Общие сведения

Хилоторакс — достаточно редкая патология, которая развивается в результате нарушения целостности грудного лимфатического протока и поступления в полость плевры циркулирующей по нему лимфатической (хилезной) жидкости. Хилоторакс может сопровождаться значительной лимфореей (истечением лимфы) — до 4-5 л в сутки и приводить к глубоким респираторным, обменным и иммунологическим нарушениям в организме, представляющим угрозу для жизни пациента в связи с потерей жиров, белков, витаминов, электролитов, лимфоцитов. Хилоторакс отмечается во всех возрастных группах, в т ч. и у новорожденных. В клинической практике с хилотораксом приходится сталкиваться специалистам в области торакальной хирургии, травматологии, кардиохирургии, гастроэнтерологии, онкологии, фтизиатрии, флебологии и лимфологии.

Причины

Хилоторакс является вторичным заболеванием или осложнением, связанным с патологией лимфатических сосудов. В зависимости от этиологических факторов различают следующие виды хилоторакса: врожденный, травматический и нетравматический. Также выделяют идиопатический хилоторакс, развивающийся у курильщиков с многолетним стажем.

  • Врожденный хилоторакс, проявляющийся в период новорожденности и в детском возрасте, может быть обусловлен наследственной атрезией грудного лимфатического протока, наличием свища между его нижним отрезком и плевральной полостью. При первичном персистирующем хилотораксе плода не всегда возможно установить явную причину заболевания (в редких случаях это могут быть наследственные лимфангиэктазии).
  • Травматический (ятрогенный) хилоторакс развивается при механическом повреждении грудного лимфатического протока или его главных ветвей во время оперативных вмешательств (торакальных, кардиохирургических, абдоминальных, спинальных), диагностических процедур (транслюмбальной артериографии, катетеризации подключичной вены или левых отделов сердца, эзофагоскопии), вследствие тупой травмы или проникающего ранения грудной клетки и области шеи. При повреждении грудного лимфатического протока выше уровня V-VI грудных позвонков формируется левосторонний хилоторакс, ниже – правосторонний.
  • Хилоторакс нетравматического генеза часто возникает при наличии различных доброкачественных и злокачественных новообразований, затрагивающих лимфатическую систему области средостения и шеи (медиастинальной злокачественной неходжкинской лимфомы, доброкачественной лифангиомы протока, лимфангиоматоза средостения, рака плевры). К развитию хилоторакса может приводить внутригрудной туберкулез и саркоидоз, медиастинит, восходящий лимфангит, амилоидоз, диафрагмальная грыжа и др. Скопление хилезной жидкости в плевральной полости может отмечаться при синдроме верхней полой вены, сопровождающемся повышением венозного давления и гипертензией в системе грудного лимфатического протока. Иногда хилоторакс может быть результатом распространившегося хилезного асцита при сочетанном лимфангиолейомиоматозе легких, средостения, органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки.
  • Идиопатический хилоторакс. В основе идиопатического хилоторакса лежит спонтанный разрыв стенки лимфатического сосуда при кашле и повышении давления в наддиафрагмальной области. Псевдохилоторакс развивается вследствие хронизации плеврального выпота (при туберкулезе, ревматоидном артрите). Псевдохилезный экссудат имеет мутный молочно-белый цвет со своеобразным опалесцирующим блеском и высоким содержанием холестерина.
Читайте также:  Атрофический ринит: симптомы и лечение

Патогенез

Хилезная жидкость имеет беловатую окраску, содержит большое количество хиломикронов, являющихся основной транспортной формой триглицеридов, холестерина и экзогенных жирных кислот. Хиломикроны образуются в эпителиальных клетках слизистой кишечника; после всасывания по лимфатическим путям поступают в грудной лимфатический проток и далее в систему кровообращения. При хилотораксе, кроме высокого содержания липидов (более 1,1 ммоль/л), в плевральном хилезном экссудате наблюдается превышение общего количества клеточных элементов (более 1000 в мкл) и лимфоцитов (более 90 %).

Симптомы хилоторакса

Для послеоперационного хилезного плеврита характерно постепенное развитие: это связано со щадящим режимом питания в реабилитационный период, незначительным количеством лимфы, небыстрым ее проникновением в плевральную полость. Поэтому послеоперационный хилоторакс, как правило, распознается лишь на 2-10 сутки после оперативного вмешательства. Клинические проявления возникают тогда, когда объем хилезного выпота достигает 200 и более мл.

Первым признаком служит одышка, которая по мере нарастания хилоторакса может прогрессировать до дыхательной недостаточности. Отмечается тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, тахикардия, гипотония, развитие коллаптоидного состояния. В отличие от экссудативного плеврита, для хилоторакса нетипичны боли в грудной клетке и гипертермия, поскольку лимфа не вызывает раздражения плевры и благодаря своим бактериостатическим свойствам способна длительно не инфицироваться.

Критической является лимфорея до 1,5-2 л в день, т. к. вместе с лимфой теряется значительное количество белка, жиров, электролитов, лимфоцитов. Длительное или массивное истечение лимфы вызывает развитие метаболических нарушений и иммунодефицита, истощение пациента, поэтому может привести к его гибели.

Диагностика

Физикальные данные при хилотораксе напоминают признаки плеврита. Определяется притупление перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне, соответствующей поражению. С помощью рентгенографии легких определяется наличие выпота в плевральной полости, поджатие легкого и смещение средостения. Для выяснения причин хилоторакса необходимо проведение УЗДГ лимфатических сосудов, лимфангиографии, лимфосцинтиграфии и КТ грудной клетки.

На основании рентгенологической картины и данных УЗИ плевральной полости проводится диагностическая плевральная пункция. При хилотораксе получают хилезную жидкость молочно-белого цвета. Анализ плеврального выпота обнаруживает маслянистый характер экссудата, типичное для лимфы высокое содержание лимфоцитов, триглицеридов, общего количества клеточных элементов. При хилотораксе в крови нарастает лимфопения и гипопротеинемия.

Для выяснения точной причины нетравматического хилоторакса может потребоваться проведение биопсии лимфоузла, плевры, ткани легкого, диагностической торакоскопии или медиастиноскопии с морфологическим исследованием биопсийного материала.

Лечение хилоторакса

Лечение начинают с консервативных методов: с их помощью удается достичь спонтанного прекращения лимфореи почти у 50% пациентов с малосимптомным или бессимптомным хилотораксом. При консервативном ведении хилоторакса производят дренирование плевральной полости с установкой постоянного дренажа или серию плевральных пункций с эвакуацией хилезной жидкости. Тем самым достигается декомпрессия легкого и органов средостения, уменьшение дыхательных расстройств.

Для уменьшения выработки хилуса больного полностью переводят на парентеральное питание или назначают высококалорийную диету с ограничением жиров. С целью коррекции гипопротеинемии и электролитных расстройств при хилотораксе проводится инфузионная терапия белковыми и солевыми препаратами. Для рассасывания выпота успешно используется внутривенное введение соматостатина.

При безуспешности консервативных мероприятий и продолжающейся лимфорее целесообразен переход к хирургической тактике. Основными видами операций, выполняемыми при хилотораксе, являются плевроперитонеальное шунтирование, перевязка грудного лимфатического протока выше и ниже фистулы, облитерация плевральной полости тальком (плевродез), наложение лимфовенозного анастомоза. Описаны успешные случаи эмболизации лимфатического протока у взрослых пациентов. При хилотораксе, обусловленном туберкулезным процессом, показано специфическое лечение; при опухолевой этиологии – химиолучевая терапия.

Прогноз и профилактика

Летальность при хилотораксе составляет от 15 до 50%. Прогностически неблагоприятно течение хилоторакса при злокачественных новообразованиях грудной полости. При своевременной диагностике и комплексном лечении травматического хилоторакса в большинстве случаев удается достичь положительных результатов.

Предупреждение ятрогенного хилоторакса заключается в осторожном и оправданном проведении диагностических манипуляций, инвазивных лечебных процедур, оперативных вмешательств. При травмах грудной клетки всегда необходимо помнить о возможности повреждения грудного лимфатического протока и развития хилоторакса. Профилактика идиопатического хилоторакса диктует необходимость отказа от курения.

Хилоторакс

Хилоторакс – прогрессирующее скопление хилуса (лимфатической жидкости) в полости плевры, обусловленное его истечением из грудного протока.

МКБ-10I89.8, J91
МКБ-9457.8
eMedicinemed/381
DiseasesDB29612
MedlinePlus29612
MeSHD002916

Содержание

Общая информация

Хилус (млечный сок) – беловатая жидкость, которая образуется в процессе пищеварения. Его основным элементом являются жиры (липиды), в частности хиломикроны – транспортные формы триглицеридов, которые синтезируются эпителиальными клетками кишечника. Также в него входят лимфа, белки, электролиты, форменные элементы крови и так далее.

Из мелких лимфатических сосудов хилус попадает в грудной проток – основной лимфатический коллектор организма человека, который начинается между XI грудным и II поясничным позвонками, проходит через грудную полость, шею и вливается в левую внутреннюю яремную вену. За сутки по нему в венозную систему поступает 1,5 – 3 литра хилуса.

В случае нарушения целостности грудного протока млечный сок начинает истекать в полость плевры, и развивается хилоторакс, который приводит к ряду респираторных, иммунологических и обменных нарушений. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, в том числе в период новорожденности. Впервые оно было описано в 1633 году Фабрициусом Бартолетом.

Причины

Причины хилоторакса могут быть врожденными, травматическими, нетравматическими и смешанными.

Врожденный хилоторакс возникает вследствие:

  • внутриутробной атрезии (заращивания) грудного протока;
  • плевропротоковой фистулы – свища между нижним отрезком протока и плевральной полостью;
  • лимфангиэктазий (очень редко).

Кроме того, хилоторакс у новорожденных может развиться в результате родовой травмы.

Травматические причины заболевания:

  • закрытые травмы либо проникающие ранения грудной клетки и шеи;
  • повреждение протока или его ветвей во время хирургических вмешательств либо диагностических процедур.

К хилотораксу могут привести операции на шее, грудной клетке (торакальные), нисходящей аорте, пищеводе, средостении, легких, животе, пояснице. Среди диагностических манипуляций с высоким риском разрыва грудного протока сопряжены транслюмбальная артериография, катетеризация сердца и пункция подключичной вены.

Факторы, вызывающие нетравматический хилоторакс:

  • новообразования, прорастающие в лимфатическую систему в зоне средостения и шеи – лимфома Ходжкина, рак легкого, лимфолейкоз;
  • патологии, приводящие к сдавливанию или закупорке протока – поликистоз средостения, аневризма аорты, гельминтоз, тромбоз подключичной вены;
  • синдром верхней полой вены – разрыв грудного протока происходит при резком скачке венозного давления;
  • туберкулез;
  • саркоидоз;
  • лимфангит;
  • амилоидоз;
  • диафрагмальная грыжа;
  • медиастинит и так далее.

У курильщиков с многолетним стажем может возникнуть идиопатический хилоторакс. Его причина – спонтанный разрыв лимфатического сосуда во время приступа кашля.

Патогенез

После образования дефекта в грудном протоке начинается истечение хилуса в клетчатку средостения. В результате его накопления образуется медиастинальная хилома, прогрессирование размеров которой приводит к разрыву плевры и поступлению млечного сока в плевральную область.

Вследствие накопления хилуса в плевральной полости возникают следующие патологические процессы:

  • млечный сок пропитывает межфасциальное пространство и клетчатку;
  • плевра отекает и теряет эластичность;
  • легкое сдавливается, при длительном течении заболевания – становится ригидным и плохо расправляется;
  • органы средостения смещаются;
  • полые вены перегибаются;
  • нарастает венозное давление, провоцирующее более активный синтез лимфы.

Поскольку в хилусе содержатся жизненно важные элементы, в том числе белки, жиры, лимфоциты и эозинофилы, его потеря приводит к истощению организма и нарушениям в работе иммунитета.

Симптомы

Симптомы хилоторакса начинают проявляться через 3-5 дней после разрыва грудного протока. Как правило, за этот период в плевральной полости накапливается более 200 мл хилуса. При возникновении заболевания после операции латентный период может продлиться 7-10 дней, это связано с постельным режимом и диетическим питанием пациента.

Читайте также:  Миопия: симптомы и лечение

Хилоторакс сопровождается следующими признаками:

  • одышка, усиливающаяся при физических нагрузках, в запущенных случаях развивается дыхательная недостаточность;
  • тяжесть в той полове грудной клетки, куда произошел хилезный выпот;
  • тахикардия;
  • гипотония.

При прогрессировании заболевания и обильной лимфорее (1,5-3 л в сутки) появляются такие симптомы, как:

  • общая слабость;
  • потеря веса;
  • постоянное чувство голода;
  • бледность (синюшность) и сухость кожи;
  • гиповолемия – снижение объема крови;
  • увеличение объема нижнего отдела грудины на пораженной стороне.

Правосторонний хилоторакс, возникающий при разрыве нижнего отрезка грудного протока, характеризуется более выраженной клинической картиной, чем левосторонний, который развивается в результате повреждения верхней части лимфатического коллектора.

Диагностика

Хилоторакс диагностируется пульмонологом на основании:

  • клинических симптомов;
  • аускультации и перкуссии грудной клетки – на пораженной стороне обнаруживаются слабое дыхание и невыраженный перкуторный звук;
  • рентгенографии легких – позволяет визуализировать наличие жидкости в плевральной области, компрессию легкого и смещение средостения;
  • плевральной пункции – в результате проколола плевры и аспирации ее содержимого обнаруживается хилус – маслянистый белый экссудат;
  • лимфографии (контрастной рентгенографии лимфатических сосудов) – дает возможность установить уровень повреждения протока и его локализацию.

Кроме того, для оценки общего состояния осуществляются анализы крови:

  • клинический – демонстрирует лимфопению;
  • биохимический – показывает гиполипопротеинемию (снижение уровня белков и жиров).

Для определения причин хилоторакса проводятся УЗИ брюшной и плевральной полостей, КТ, биопсия лимфоузла, плевры или ткани легкого, торакоскопия и так далее.

Хилоторакс у плода можно предположить при наличии у него водянки в сочетании с нормальной работой сердца. Для уточнения диагноза может быть проведена плевральная пункция под контролем УЗИ, но целесообразность этого метода ставится большинством специалистов под сомнение.

Лечение

Консервативное лечение хилоторакса показано при малосимптомном (легком) течении. Основные направления:

  • удаление хилуса из плевральной полости посредством пункций или дренирования;
  • переход на парентеральное питание;
  • компенсирование потерь лимфы с помощью введения белковых препаратов и регидратационных растворов;
  • снижение венозного давления;
  • введение в плевру склерозирующих веществ для облитерации (заращивания) плевральной полости;
  • внутривенные инфузии гормона соматостатина, которые способствуют ускорению рассасывания выпота.

Дополнительные методы лечения хилоторакса зависит от его причин. Например, при туберкулезе применяются противотуберкулезные препараты, а при опухолях – лучевая терапия.

Продолжительной лечения – 2-3 недели. При увеличении этого срока высок риск инфицирования плевральной области, а также истощения организма.

Если в течение 7 дней консервативной терапии состояние пациента не улучшилось, назначают операцию. Кроме того, срочное хирургическое лечение показано в тяжелых случаях хилоторакса.

Суть вмешательства состоит в перевязке грудного протока выше или ниже места повреждения. После этого не наблюдаются функциональные расстройства, поскольку развиваются коллатеральные пути и дополнительные соустья. Перед операцией пациенту следует выпить 100-200 мл растительного масла или сливок. Это облегчает определение местонахождения дефекта протока.

Помимо перевязки протока, могу быть проведены:

  • плевроперитональное шунтирование;
  • облитерация полости плевры тальком или биоклеем;
  • наложение лимфовенозного анастомоза.

Прогноз

Прогноз при хилотораксе у новорожденных и пациентов других возрастных групп относительно благоприятный. В 50% удается достичь прекращения лимфореи благодаря консервативным методам. Эффективность оперативного лечения достаточно высока.

Неблагоприятным прогностическим фактором является сочетание хилоторакса с опухолевыми заболеваниями.

Профилактика

Основные меры профилактики хилоторакса:

  • соблюдение правил проведения медицинских манипуляций;
  • своевременное лечение заболеваний, которые могут спровоцировать повреждение грудного протока;
  • отказ от курения.

Хилоторакс у кошек: симптомы и лечение

Хилоторакс у кошек – специфическое нарушение лимфосистемы, редкое явление, проявляется скоплением лимфы в плевральной полости. По наблюдениям специалистов ВЦ «Рос-Вет» первопричиной патологии может стать грибковая инфекция, скопление гельминтов в сердце, тромбоз полой вены и генетическая аномалия формирования грудного протока. Чаще диагноз идиопатический, то есть лечение проводят с нераскрытой причиной болезни. Обязательно проводится лимфангиография с контрастом, устанавливается расширение плевры, лимфососудов средостения.

Хилоторакс и его основные причины

Этиологические факторы, провоцирующие хилоторакс кошек, различны. Считается, что причиной вытекания хилуса может быть повреждение грудного протока при сильной травме. Но на практике это не подтверждено, поэтому причина остается чисто теоретическим звеном в факторах возникновения болезни.

Допускается, что хилоторакс может быть при закупорке краниальной полой вены или грудного протока, но без его механического повреждения. В ряде более очевидных причин стоят грибковая инфекция (гранулема) или новообразование, тромбоз, который может возникнуть при длительном нахождении катетера в яремной вене. Лимфангиосаркома, лимфосаркома, тимома или опухоль тела аорты – описаны в ветеринарной практике как возможные причины хилоторакса у кошек.

Когда они не выяснены, заболевание считается идиопатическим и все лечебные процедуры направлены на снижение проявления симптомов и улучшение общего состояния животного. Хотя, несомненно, что первичное устранение причины отзывается более эффективной терапией и дает лучший прогноз по лечению.

Хилоторакс у кошек: описание и клинические признаки болезни

В ветеринарной практике присутствуют несколько терминологий, которые относят непосредственно к искомому заболеванию. Так, можно услышать:

  • млечный сок (хилус) – лимфатическая жидкость с незначительным содержанием жира, придающим ей беловатый оттенок, происходит из кишечника;
  • идиопатический хилоторакс – заболевание, не имеющее под собой четко выявленной причины возникновения;
  • увеличение лимфососудов грудной полости;
  • плеврит с фиброзом, состояние, диагностируемое у кошек при хронизации процесса, протекает с утолщением плевры, фиброзным выпотом, сдавливанием долей легких.

Хилоторакс у кошек может несколько отличаться в клинических проявлениях в зависимости от возраста кошек. Однако у гималайских и сиамских пород хилоторакс считается генетической аномалией. Большая вероятность диагностики болезни у пожилых особей, в силу повышенной склонности к онкологии.

Жидкость, взятая для исследования непрозрачная, мутная, молочного цвета. При геморрагиях она приобретает красноватый оттенок, белок может содержаться, но точное его количество обозначить трудно из-за большой примеси жира.

Из-за плеврита также несвоевременно могут быть обнаружены злокачественные новообразования или сердечная недостаточность. Нередко видимые симптомы проявляются лишь апатией, депрессивным состоянием или непереносимостью любых нагрузок. Кошка перестает лазать, прыгать, неохотно идет на улицу, старается большую часть времени суток пролежать в укромном уголке.

В практике ВЦ «Рос-Вет» встречались кошки, поступившие с признаком «затаившегося дыхания». Отмечается явная пауза между вздохом и выдохом, есть явные трудности дыхания и одышка. Нередко кашель становится первым признаком хилоторакса и не связан с иными причинами плеврита.

Бывают случаи, когда жидкость постепенно скапливается в плевральной полости и животное ежедневно адаптируется к дискомфорту и плохому самочувствию. Владелец кошки начинает замечать неладное только при критическом накоплении лимфы и угрожающем состоянии для жизни питомца.

Особенности постановки диагноза

Заподозрить хилоторакс у кошек можно, если кошка поступила после ДТП, травмы грудной клетки, при явных трудностях с дыханием или кашлем. При прослушивании отмечается приглушение сердечных тонов. Так же проводят:

  • рентгенографию;
  • анализ жидкости (хилезная – беловатая, иногда светло-розовая, с повышенным содержанием жиров и лимфоцитов).

Итоговая постановка диагноза сопровождается проверками на FeLV (вирус лейкемии), ВИК (вирус иммунодефицита), дирофиляриоз. Проводят УЗИ сердца, рентген грудной и брюшной полости, сдают хилус на микозную и бактериальную инфекцию.

Принципы терапии и возможные осложнения

Первая помощь направлена на стабилизацию дыхания и общую нормализацию состояния кошки. Жидкость удаляется специальным шприцем с иглой, причем повтор манипуляции следует делать через 24-72 часа, именно столько накапливается хилус в плевральной полости.

Дополнительные хирургические техники:

  • перевязка грудного лимфопротока;
  • установка шунта (плевроперитонеального);
  • плевродез;
  • назначают октреотид, рутин, обезжиренную диету.

До конца хилоторакс не изучен, поэтому методики терапии постоянно совершенствуются. В обязательном порядке предупреждают развитие осложнений, нивелируют раздражающее действие жидкости на легкие, сердце и внутреннюю выстилку грудной клетки. Вокруг них могут начать образовываться спайки, если хилус находится в грудной полости долгое время. Они пережимают легкие, делая нормальное дыхание невозможным (плеврит с фиброзным отложением).

Прогноз по заболеванию от осторожного до неблагоприятного. Осложнения возникают в запущенных случаях, если владельцы кошек реагируют тогда, когда животное находится в критическом состоянии.

Цель любого лечения, проводимого в ВЦ «Рос-Вет» при хилотораксе – возвращение животного к нормальной жизни. Поэтому при обнаружении симптомов, указывающих на наличие в плевральной полости жидкости, обязательно доставьте животное в ВЦ «Рос-Вет» или позвоните по телефону +7 (495) 256-11-11.

Ссылка на основную публикацию