Дивертикул пищевода: симптомы и лечение - Doctorluchina-Levizkaya.ru
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (пока оценок нет)
Загрузка...

Дивертикул пищевода: симптомы и лечение

Дивертикул пищевода: симптомы и лечение

Патологии органов пищеварения могут быть вызваны различными причинами. Помимо желудка и кишечника, изменениям подвергается и пищевод. Такое явление как дивертикул пищевода встречается нечасто, поэтому его симптомы не сразу становятся понятны и лечение редко начинается вовремя. В итоге другим способом, кроме проведения операции, избавиться от заболевания нельзя.

Содержание

  • Что это за состояние
  • Причины заболевания
  • Классификация
  • Симптомы дивертикула пищевода и признаки осложнений
  • Диагностика
  • Лечение дивертикулеза пищевода
  • Хирургическое лечение
    • Удаление дефекта эндоскопическим методом
  • Послеоперационный период и прогноз
  • Профилактика

Что это такое — дивертикул пищевода

Дивертикул пищевода — это изменения в стенках органа, при которых образуется выпячивание. То есть стенка деформируется и на ней образуется мешочек в области средостения. В процессе может быть задействован один слой ткани пищевода или все три.

Располагаться выпячивание может в любом месте трубчатого органа, но чаще наблюдается в грудном отделе. Наиболее распространенными носителями заболевания являются мужчины, перешагнувшие 50-летний рубеж и страдающие другими болезнями пищеварительной системы:

  • холециститом;
  • гастритом;
  • язвенной болезнью;
  • желчекаменной болезнью и другими.

Ценкеровский дивертикул поражает глоточно-пищеводную часть желудочно-кишечного тракта, но относится к группе пищеводных, поскольку имеет сходные симптомы и механизмы развития. При тракционном дивертикуле происходит постоянное растяжение стенок пищевода, что вызывает ослабление мышечного слоя. Механическим фактором выступают спайки с соседствующими органами и лимфоузлами. При пульсионном действует внешнее влияние, например, давление пищевого комка.

Почему возникает выпячивание стенки пищевода и чем опасно

Причины дивертикула пищевода весьма разнообразны и связаны как с анатомическими особенностями человека, так и с действием внешних факторов. Так, врожденный тип патологии возникает из-за слабости мышечной ткани, образующей стенки органа. Свою долю вносит неправильный образ жизни матери в период вынашивания малыша, который не позволяет его развивающемуся организму правильно сформироваться.

Но чаще встречается приобретенный дивертикул, формирующийся как следствие:

  • воспалительных процессов в пищеводе;
  • механических повреждений стенок;
  • развития грибковых заболеваний;
  • сужения просвета пищевода;
  • неправильного питания;
  • язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • ахалазии;
  • воспаления желчного пузыря;
  • формирования опухолей на органах средостения.

При воздействии любого из этих факторов происходит изменение стенок пищевода: спастические сокращения стенок и повышение внутреннего давления способствует формированию выпячиваний.

Среди факторов, провоцирующих развитие патологии, выделяют:

  • алкоголизм и курение;
  • неблагоприятные условия работы (вдыхание пыли, ядовитых веществ);
  • дисбаланс в обменных процессах, развивающийся на фоне болезней или неправильного питания;
  • регулярное употребление горячей и острой еды;
  • употребление большого количества еды на ночь.

При отсутствии лечения, заболевание прогрессирует, способствуя развитию осложнений:

  • абсцессов – локализованных гнойных процессов;
  • эрозии стенок;
  • стеноза (сужения просвета);
  • перфорации (разрыв) стенок органа;
  • флегмоны – разлитого гнойного процесса;
  • появлению аспирационной пневмонии, возникающей в результате попадания содержимого пищевода в дыхательные пути;
  • злокачественных новообразований.

При развитии осложнений снижается общее самочувствие человека, качественный прием пищи становится невозможным и больной начинает терять вес (симптом, сигнализирующий о начале истощения организма). Кроме того, патология влияет на близлежащие органы, вызывая в них структурные и функциональные изменения.

Классификация

Помимо подразделения на врожденный и приобретенный, дивертикулы пищевода различают по местоположению:

  • глоточно-пищеводный;
  • надбронхиальный;
  • наддиафрагмальный;
  • абдоминальный.

В зависимости от участия слизистой выделяют такие виды как:

  • истинные, затрагивающие все три слоя стенок пищевода;
  • ложные, образующиеся только за счет выпячивания слизистой оболочки.

Все эти разновидности относятся к одному заболеванию, имеющему код по МКБ – Q 36.9, соответственно их лечение и симптомы схожи, но имеют особенности.

Дивертикул пищевода: симптомы и признаки

Рассмотрим теперь симптомы дивертикула пищевода. Если выпячивание имеет размер меньше 2 сантиметров, оно обычно никак не проявляется. Большие же размеры выдают себя такими признаками:

  • отрыжка с неприятным запахом;
  • затрудненное прохождение пищи по органу;
  • ощущения першения и царапанья в горле;
  • выработка большого количества слюны;
  • тошнота и рвота после приема пищи;
  • запоры;
  • изжога;
  • резкое повышение температуры – симптом присоединения инфекции;
  • сильный кашель, причем не сопровождающийся отделением мокроты;
  • при горизонтальном положении возможность движения пищи в обратную сторону;
  • ощущение комка в горле и другие.

Наиболее яркие симптомы у дивертикула в районе глоточно-пищеводного перехода. При нем пища скапливается в выпячивании, вызывая постоянное срыгивание и неприятный запах изо рта.

Помимо классической клинической картины могут наблюдаться и другие признаки. Так, у человека может измениться голос, а после принятия пищи лицо краснеет, возникает ощущение удушья и даже обморок. Нередко у пациентов наблюдается одышка, боль за грудиной, тахикардия, храп. Такие симптомы мешают поставить правильный диагноз. Для верификации назначается ряд дополнительных инструментальных методов обследования.

Диагностика дивертикулов

Предварительный диагноз ставят при сборе анамнеза, а уточняют с помощью инструментальных методов. Врач проводит пальпацию – ощупывание пищевода, при котором хорошо чувствуется выпячивание. Выслушивает жалобы, назначает исследования крови, мочи. Анализы дают возможность получить информацию о наличии симптомов воспалительного процесса.

Лучшим способом подтвердить наличие дивертикулов пищевода (и определить тип, размеры, локализацию дефекта на стенке) является визуализация органа с помощью:

  • рентгена с добавлением контрастного вещества, который позволяет определить не только место дефекта и размер, но и наличие осложнений, деструктивных изменений выше и ниже образования;
  • эзофагоскопии, при которой обследование ведется «изнутри» с помощью оптических инструментов; в результате врач может осмотреть стенки органа, взять часть тканей для проведения лабораторных исследований, например, при подозрении на опухоль;
  • компьютерной томографии;
  • эзофагеальной манометрии или исследования моторики пищевода (исследования позволяют оценить выраженность функциональных изменений);
  • холтеровского мониторирования (определяются нарушения в работе сердца).

При наличии жалоб на сердце (соседствующий орган с пищеводом) дополнительно назначаются УЗИ сердца, ЭКГ и прочие процедуры. Исследуется кислотность желудка, проводится цитологический анализ.

Основная цель диагностики – определить местоположение выпячивания, выяснить причину его образования. После верификации диагноза можно приступать к выбору схемы терапии заболевания.

Лечение дивертикулов

Лечение дивертикулеза народными средствами является неэффективным. Назначать терапию должен только врач, который точно определит состояние дефекта, его характеристики и выберет метод лечения. Оно может происходить консервативным способом, то есть в виде приема лекарственных препаратов и соблюдения диеты, или оперативным.

Консервативный метод лечения дивертикула пищевода заключается в устранении раздражающих факторов, что означает:

  • отказ от курения и алкоголя;
  • лечение заболеваний, спровоцировавших данную патологию;
  • соблюдение диеты, в основе которой отказ от острой, жареной и горячей пищи, употребление запеченной в духовке или приготовленной на пару еды, приготовление различных пюре и супов;
  • использование дробного питания 5-6 раз в день;
  • употребления большого количества воды – от 2 литров в сутки, и после каждого приема необходимо натуживать пищевод;
  • проведение гимнастики;
  • регулярное полоскание пищевода водой.

В качестве лекарственных средств используются антисептические препараты, помогающие устранить симптомы воспаления и предотвратить разложение пищи, скопившегося в мешковидном образовании. Их распыляют в виде раствора по пищеводу. Могут применяться препараты, снижающие кислотность желудка, нормализующие перистальтику и антибиотики.

Хирургическое лечение

Операция при дивертикуле пищевода неизбежна, если заболевание проходит тяжело или появились осложнения:

  • перфорация стенок;
  • кровотечение;
  • стеноз пищевода и другие.

Проводится она двумя способами:

  • полным иссечением поврежденного участка и последующей его пластикой;
  • выворачивание дивертикула внутрь пищевода и ушиванием стенок, что эффективно при небольших размерах дефектов стенки.

Питание пациентов после удаления дивертикула осуществляется с помощью желудочного зонда в течение 10-14 суток.

Удаление дивертикула пищевода эндоскопическим методом

Современная медицина позволяет удалить дивертикул пищевода с помощью эндоскопии. Особенностью этой технологии является отсутствие больших разрезов и короткий восстановительный период после операции. На коже делаются небольшие надрезы, через которые внутрь помещается специальное хирургическое оборудование, оснащенное камерой. Врач видит все свои действия на экране. В результате вмешательство минимальное, а период заживления проходит гораздо быстрее.

Послеоперационный период и прогноз

Прогнозы после оперативного лечения благоприятные, при условии, что причина заболевания устранена. После операции дивертикула пищевода больничный лист выдается на срок от 7 до 21 дня, в зависимости от вида вмешательства.

При эндоскопическом методе уже через пару дней пациент может покинуть клинику.

Внимание! На протяжении всего периода восстановления необходимо соблюдать строгую диету, основанную на химическом, термическом и физическом щажении органа. Желательно придерживаться рекомендаций по питанию пожизненно.

При соблюдении рекомендаций лечащего врача вероятность повторного появления дивертикула пищевода очень мала.

Как предотвратить болезнь

Специфической профилактики заболевания не существует. Для избежания его развития следует придерживаться общих норм, рекомендованных для пищеварительной системы. А при первых симптомах заболевания обращаться к гастроэнтерологу для диагностики и лечения.

Развитие дивертикула пищевода вызывает массу неприятных симптомов, значительно ухудшая качество жизни человека. Предотвратить его появление легко, достаточно придерживаться здорового образа жизни.

Дивертикулы пищевода ( Эхофагеальный дивертикул )

Дивертикулы пищевода – это деформация эзофагеальной стенки, характеризующаяся мешотчатым выбуханием ее слоев, обращенным в сторону средостения. Может проявляться чувством першения, гиперсаливацией, ощущением комка в глотке, дисфагией, регургитацией, гнилостным запахом изо рта. Патология диагностируется с помощью рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, манометрии. Радикальное лечение предполагает иссечение дивертикула (дивертикулэктомию) или инвагинацию (вворачивание) выпячивания в просвет пищевода.

Общие сведения

Дивертикулы пищевода (эзофагеальные дивертикулы) выявляются у 2% лиц при рентгенологическом обследовании. В современной гастроэнтерологии среди дивертикулов желудочно-кишечного тракта они составляют около 40%. Чаще диагностируются у мужчин старше 50 лет, как правило, страдающих другими заболеваниями пищеварительной системы – язвенной болезнью, холециститом, желчнокаменной болезнью и пр. Дивертикул может развиваться в любом сегменте пищевода, однако чаще образуется в его грудном отделе. В 90% случаев является одиночным, в 10% наблюдаются множественные выпячивания стенки пищевода.

Причины

Происхождение дивертикулов пищевода может быть различным. Образование врожденного выпячивания как правило, связано с первичной слабостью мышечного слоя пищеводной стенки на определенном участке. В развитии приобретенных дивертикулов существенную роль играют воспалительные процессы верхних отделов ЖКТ и средостения.

Часто возникновению патологии предшествует длительное течение эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, медиастинит, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, грибковая инфекция пищевода (эзофагеальный кандидамикоз). К развитию эзофагеального дивертикула может привести травма пищевода, эзофагоспазм, ахалазия кардии, стриктуры пищевода.

Патогенез

Образование пульсионного выпячивания вызвано нарушением эзофагеальной моторики, приводящей к спастическим сокращениям мускулатуры, повышению внутрипищеводного давления и выбуханию стенки в наиболее слабом месте (часто выше функционального или органического сужения).

Читайте также:  Туберозный склероз: симптомы и лечение

Развитию тракционного дивертикула способствуют соединительнотканные сращения стенок пищевода с воспаленными лимфоузлами средостения, которые вызывают растяжение и смещение эзофагеальной стенки в сторону средостения с образованием патологического выпячивания. Иногда пульсионные и тракционные механизмы воздействуют одновременно.

Классификация

По месту расположения различают глоточно-пищеводные (фарингоэзофагеальные, дивертикул Ценкера), эпибронхиальные (среднепищеводные, бифуркационные), наддиафрагмальные (эпифренальные), поддиафрагмальные (абдоминальные) дивертикулы пищевода. По механизму образования выпячивания могут быть пульсионными, тракционными или смешанными — пульсионно-тракционными.

По происхождению и времени возникновения дивертикулы классифицируются на врожденные и приобретенные. По типу строения различают истинные дивертикулы, состоящие из всех слоев пищеводной стенки, и псевдодивертикулы (ложные), не имеющие мышечной оболочки. Ложные дивертикулы образованы выпячивание слизистой оболочки пищевода через дефект в мышечном слое; они возникают в момент перистальтического сокращения пищеводной стенки и исчезают при ее расслаблении.

Симптомы дивертикула пищевода

Клинические проявления зависят от локализации выпячивания. Наиболее яркую симптоматику дают дивертикулы Ценкера, расположенные в области глоточно-пищеводного перехода. При ценкеровских дивертикулах рано развивается дисфагия – затрудненное прохождение как твердой, так и жидкой пищи по пищеводу. Остатки пищи скапливаются в дивертикуле, что сопровождается срыгиванием непереваренной пищей, неприятным запахом из ротовой полости.

Регургитация может наблюдаться в положении лежа, в связи с чем пациенты часто обнаруживают при пробуждении слизь и остатки пищи на подушке. Также больные могут жаловаться на першение, царапанье глотки, ощущение непроглатываемого комка в горле, сухой кашель. Часто отмечается тошнота, гиперсаливация, изменение тембра голоса. Характерно развитие «феномена блокады», когда после приема пищи появляется покраснение лица, ощущение удушья, головокружение, развивается обморок. Данное состояние обычно купируется после рвоты.

Небольшие (до 2 см) бифуркационные и наддиафрагмальные дивертикулы обычно бессимптомны. Дивертикулы больших размеров сопровождаются дисфагией, срыгиванием непереваренной пищи, аэрофагией (заглатыванием воздуха), загрудинными болями, тошнотой, ночным кашлем. Клинические проявления бифуркационного дивертикула могут быть спровоцированы пробой Вальсавы. При дивертикулах нижнего отдела пищевода к клинике расстройства пищеварения присоединяется рефлекторная одышка, тахикардия, бронхоспазм, боли в области сердца, изменения ЭКГ.

Осложнения

Дивертикулы пищевода могут сопровождаться дивертикулитом и его осложнениями – флегмоной шеи, медиастинитом, образованием пищеводно-медиастинального свища, сепсисом. Регургитация с аспирацией пищевых масс приводят к развитию хронического бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса легкого. Возможно эрозирование слизистой, эзофагеальное кровотечение, образование полипов пищевода, развитие рака пищевода.

Диагностика

Дивертикул Ценкера больших размеров может быть обнаружен при осмотре и пальпации шеи. Он представляет собой выпячивание в области шеи мягкой консистенции, которое уменьшается при надавливании. С помощью рентгенографии пищевода устанавливается наличие и локализация дивертикула, определяется ширина его шейки, время задержки бария, наличие патологических процессов (полипов, рака, свища). Важную информацию может дать проведение обзорной рентгенографии и КТ органов грудной клетки: дивертикулы пищевода больших размеров видны на снимках как заполненные жидкостью и воздухом полости, сообщающиеся с пищеводом.

Эзофагоскопия позволяет осмотреть полость дивертикула, обнаружить изъязвления слизистой, установить факт кровотечения, выявить опухоли, выполнить эндоскопическую биопсию. В связи с высоким риском перфорации эзофагоскопия проводится с большой осторожностью. С целью изучения сократительной функции пищевода выполняют эзофагеальную манометрию — исследование пищеводной моторики. Пациентам с коронарными симптомами проводят исследование ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика дивертикула пищевода проводится с ГЭРБ, эзофагоспазмом, параэзофагеальной грыжей, стриктурами пищевода, ахалазией кардии, раком пищевода, кистой средостения, стенокардией, ИБС. Диагностические мероприятия осуществляет врач-гастроэнтеролог, при наличии симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы показана консультация кардиолога.

Лечение дивертикула пищевода

Небольшие образования с малосимптомным течением лечатся консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, основанной на принципах термического, химического и механического щажения пищевода. После еды целесообразно проведение несложных мероприятий, направленных на лучшее опорожнение дивертикула пищевода: употребление воды, натуживание, принятие дренирующей позы, промывание полости слабым раствором антисептика.

Хирургическое лечение проводится при больших дефектах, сопровождающихся выраженной дисфагией, болями или осложненным течением (перфорацией, пенетрацией, стенозом пищевода, кровотечением и т. д.). В этих случаях обычно производится иссечение дивертикула – дивертикулэктомия с пластикой пищевода диафрагмальным или плевральным лоскутом. Небольшие выпячивания могут быть устранены путем инвагинации – погружения дивертикула в просвет пищевода и ушивания пищеводной стенки.

Прогноз и профилактика

Оперативное лечение обеспечивает полное исчезновение симптоматики и хорошие отдаленные результаты. При осложненном течении заболевания прогноз всегда серьезный. Поэтому даже бессимптомные дивертикулы требуют проведения контрольных исследований и лечения сопутствующей патологии. Профилактике формирования дивертикулов способствует своевременная терапия заболеваний, приводящих к их образованию, а также неспешный прием пищи с ее тщательным пережевыванием.

Что такое дивертикул пищевода и как его лечат?

Дивертикул пищевода – изменение просвета трубки, характеризующееся выпячиванием внутренней стенки в область средостения. Мешкообразные придатки наблюдаются в грудной, нижней части органа желудочно-кишечного тракта. Дивертикулез является следствием заболеваний пищеварительной системы у людей с возрастной категорией старше 40-50 лет.

Причины возникновения

Дивертикулы нижней трети отдела пищевода могут иметь врожденный и приобретенный характер. Возникновение внутренней патологии органа желудочно-кишечного тракта связано с низким тонусом мышечного слоя эпителия слизистой оболочки, а также с неправильным образом жизни в период вынашивания ребенка во время беременности.

Появление приобретенных дивертикул обусловлено перенесенными заболеваниями пищеварительной системы, внешними причинами:

  • внутренний воспалительный процесс слизистой оболочки;
  • рефлюксная болезнь;
  • эзофагит;
  • инфекционные, грибковые заболевания;
  • воспаление желчного пузыря;
  • язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки;
  • медиастинит;
  • ахалазия кардии;
  • эзофагоспазм;
  • сужение просвета пищеводного сфинктера;
  • повышенное внутрибрюшное давление;
  • нарушение эвакуаторной функции пищевода;
  • болевые ощущения в области кардиального отдела желудка;
  • раковые новообразования;
  • поражение лимфатических узлов грудного отдела после перенесенных инфекционных заболеваний;
  • механические, термические повреждения, травмы;
  • попадание инородного тела;
  • нарушенный обмен веществ;
  • неправильный режим питания;
  • злоупотребление алкогольными напитками;
  • нехватка питательных веществ, витаминов;
  • включение в рацион острой, соленой пиши;
  • несоблюдение температурного режима употребляемой еды;
  • попадание вредных производственных веществ.

Основными причинами развития дивертикулы пищевода являются сопутствующие патологии кишечника, желудка, в результате чего наблюдается спастическое сокращение мускулатуры, снижение моторной функции, ослабление мышечного слоя.

Классификация патологии

В основе разновидностей патологии лежит причина возникновения, форма образования, время и механизм развития, место локализации, размеры дивертикул:

  • глоточно-пищеводные дивертикулы;
  • эндобронхиальные (бифуркационные);
  • наддиафрагмальные (эпифренальные, дивертикулы нижней трети отдела пищевода);
  • поддиафрагмальные (абдоминальные).
  • тракционные;
  • пульсионные;
  • пульсионно-тракционные.

Дисфагия, характерная для ценкеровской формы патологии, сопровождается покраснением, признаками удушья, головокружением, обмороком. Регургитация – выделение жидкости, слизи в ротовую полость – отмечается при глоточно-пищеводных дивертикулах. Рвотные позывы характерны при принятии горизонтального положения.

При больших размерах выпячивания в верхней, нижней части пищевода наблюдаются сильные спазмы в области грудной клетки, отрыжка с выделением остатков не переваренной пищи, заглатывание воздуха, ощущение инородного тела, тошнота, кашель во время сна, бульканье при глотании, высокая температура тела.

Наличие дивертикулы нижней трети отдела пищевода характеризуется нарушением сердечного ритма, учащенным пульсом, одышкой, тахикардией. Бифуркационные и наддиафрагмальные формы не имеют выраженной симптоматики при выпячивании менее 2 см в диаметре. Дивертикулы нижнего отдела пульсионно-тракционной разновидности сопровождаются нарушением глотания, заглатыванием воздуха, загрудинными спазмами, учащенным сердцебиением.

Возможные осложнения

Самыми частыми осложнениями дивертикул пищевода являются:

  • дивертикулит;
  • образование рубцовых деформаций, язв, эрозий на слизистой оболочке пищевода;
  • внутреннее кровотечение;
  • медиастинит;
  • перфорация;
  • абсцесс;
  • сужение просвета пищевода;
  • образование полипов;
  • воспалительный процесс органов дыхательной системы;
  • пищевод Баррета;
  • раковое новообразование злокачественного характера.

Частое осложнение – проявление симптомов дивертикулита пищевода, характеризующегося воспалительным процессом вследствие скопления, разложения остатков пищи, попадающей в образованный мешок. Самое опасное последствие – раковые новообразования, когда формируются рубцы, поражается слизистая оболочка органа, распространяются метастазы.

Диагностика

При обнаружении неприятных симптоматических признаков необходимо обратиться к врачу для проведения медицинского исследования. Проведение лабораторных анализов крови, мочи – стандартная процедура при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

К основным инструментальным методам диагностики относят:

  • рентгенографию;
  • рентгеносемиотику;
  • эзофагоскопию;
  • манометрию;
  • измерение уровня кислотности;
  • компьютерную томографию;
  • магнитно-резонансную томографию;
  • электрокардиограмму;
  • ультразвуковое исследование сердца.

Рентгенография с контрастным веществом позволяет выявить место локализации, размер, форму, время образования дивертикулы. Методика рентгеносемиотики дает возможность сравнить полученный снимок пациента с известными формами заболевания для установления методов терапии при конкретном клиническом случае. Эзофагоскопия выявляет характер, степень поражения слизистой оболочки. При проведении инструментального обследования производится забор соединительной ткани (биопсия) для гистологического анализа на наличие раковых клеток. Манометрия назначается для изучения моторной функции пищевода.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография – дополнительные методы диагностики, дающие представление о возможных функциональных нарушениях работы органов грудной области, брюшной полости. Измерение уровня кислотности в пищеводе позволяет выявить причину возникновения заболевания. При тахикардии, учащенном пульсе назначается электрокардиограмма, ультразвуковое исследование сердца. Дифференциальные методы диагностики проводятся для выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии, кисты, злокачественной опухоли.

Методы лечебной терапии

Основными методами лечения патологии являются:

  • прием медикаментов;
  • правильное питание;
  • аппаратное лечение;
  • народная медицина;
  • хирургическое вмешательство.

Лечить дивертикулы пищевода необходимо после выявления размера выпячивания. При наличии образований диаметром менее 2 см назначается медикаментозная терапия. Выявление крупного мешка требует хирургического лечения.

Медикаментозная терапия

Основными лекарственными препаратами, назначаемыми при дивертикулах пищевода, являются антацидные средства, альгинаты, ингибиторы протонной помпы. Медикаменты направлены на нормализацию кислотно-щелочного баланса в желудке, что позволяет восстановить слизистую оболочку, избавиться от выпячивания маленького размера. Спазмолитики назначаются для устранения болевых ощущений – основного симптома заболевания. Промывание горла слабыми антисептическими растворами позволяет улучшить дренаж пищевода, избавиться от першения, царапанья, воспаления в ротовой полости.

Читайте также:  Болезнь куру: симптомы и лечение

Диета

Правильное питание при обнаружении дивертикул пищевода подразумевает:

  • дробное питание;
  • употребление вареной, запеченной, пареной еды в измельченном, протертом, полужидком виде;
  • исключение острой, соленой, маринованной, жареной пищи;
  • отказ от алкогольной, табачной продукции;
  • употребление пищи небольшими порциями;
  • избегание переедания, сухомятки, перекусов;
  • соблюдение температурного режима еды;
  • включение в рацион только термически обработанных продуктов;
  • соблюдение питьевого режима.

Питание при выявлении дивертикулы пищевода должно быть здоровым, сбалансированным, полезным. После каждого приема пищи необходимо промывать ротовую полость теплой водой или антисептическим раствором.

Аппаратное лечение

Электрокоагуляция, применение лазера – основные методы аппаратного лечения. Применение современных процедур предотвращает появление дивертикулеза (скопления мешков), восстанавливает внутренние стенки, когда и исчезают мешкообразные придатки. Аппаратное лечение – эффективная замена операции.

Хирургическое вмешательство

При наличии опасных осложнений, крупного выпячивания, отсутствии положительной динамики консервативного лечения, сильных болях, выраженной дисфагии, внутренних кровотечениях назначается иссечение дивертикулы в отделе пищевода. Удаление образовавшегося мешка осуществляется под наркозом через шейный отдел или грудную клетку в соответствии с местом локализации. Операции при дивертикулах пищевода применяются с последующей пластикой при помощи лоскутов ткани диафрагмы или плевры.

Существует метод инвагинации, основная особенность которого заключается в перемещении придатка в просвет органа желудочно-кишечного тракта с дальнейшим сшиванием слизистой оболочки. Такой способ эффективен при удалении незначительных дивертикул пищевода. Успешное проведение операции гарантирует положительный прогноз – полное исчезновение мешкообразных придатков.

Народная медицина

Лечение дивертикулы пищевода средствами народной медицины позволяет избавиться от беспокоящих симптоматических признаков. Эффективными ингредиентами являются:

Льняное масло является противовоспалительным, противомикробным, заживляющим, иммуностимулирующим средством. Лекарственный продукт готовят из семян, которые необходимо залить оливковым или подсолнечным маслом и настаивать 3-4 недели. Настой из отрубей улучшает процесс пищеварения. Отвар из ромашки обладает противовоспалительным, антибактериальным действием.

Применение народных методов необходимо осуществлять под наблюдением гастроэнтеролога во избежание возникновения аллергической реакции, ухудшения самочувствия.

Меры профилактики

Для предотвращения образования дивертикул или рецидива заболевания необходимо постоянно придерживаться правил:

  • контролировать рацион питания;
  • не переедать;
  • избегать сухомятку, перекусов;
  • тщательно пережевывать пищу;
  • регулярно гулять на свежем воздухе;
  • выполнять физические упражнения;
  • отказаться от вредных привычек;
  • проходить медицинское обследование, посещать гастроэнтеролога.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Дивертикул пищевода

Дивертикул пищевода – это болезнь, при которой нетипично деформирован орган, происходит выпячивание его стенки в виде мешочка. Деформация может развиться в любой части пищевода. Заболевание опасно тем, что затрудняет проход пищи по естественным путям, провоцируя тем самым воспалительные процессы. Воспаление чревато нагноением. Как следствие, начинаются кровотечения, сужается просвет пищевода.

Классификация заболевания

Определяется несколькими направлениями. Местонахождение образований позволяет выделить следующие виды:

  1. Глоточно-пищеводный. Это самый распространённый тип дивертикулёза. Локация патологии находится в задней гортани, в районе шейного отдела пищевода.
  2. Эндобронхиальный дивертикул. Этот вид заболевания встречается не так часто, как первый. Характерное расположение выпячиваний – в средней части грудины.
  3. Наддиафрагмальный.
  4. Поддиафрагмальный.

Ход образования болезни делит её на два вида:

  • Постепенное растяжение внешней оболочки стенки пищевода ведёт к образованию дефекта, название которого – тракционный либо бифуркационный дивертикул.
  • Механическое повреждение пищевода может вызвать пульсионный вид дивертикула.

В зависимости от того, когда образовался дивертикул, он бывает:

  • Первичный (врождённый).
  • Вторичный (приобретённый).
  • Истинный, состоящий из тех же слоёв, что и стенка органа.
  • Ложный выступает между ослабленными соединительными тканями и имеет в составе только слизистый слой.

Количество: множественный, одиночный.

Причины болезни

Существует множество причин, провоцирующих заболевание. Слабые стенки пищевода – главная причина возникновения врождённого дивертикулёза. Воспаления верхней части желудочно-кишечного тракта, патологии, провоцирующие попадание в пищевод желудочного сока, механическое травмирование в ходе хирургической операции и другие факторы – причины развития приобретённого недуга.

Заболеванию подвержены люди любого пола и возраста, но по статистике, которую дают клинические исследования, мужчины старше пятидесяти лет более склонны к появлению патологии. К этому возрасту у большинства мужчин уже есть различные проблемы с желудочно-кишечным трактом, часто хронического характера. Дивертикулёз здесь зачастую становится сопутствующей болезнью.

Клиника дивертикулёза пищевода

Пищеводный дивертикул вызывает ряд осложнений, опасных для здоровья человека:

  • Воспалительный процесс с последующим образованием язв на слизистой.
  • Кровотечение, характеризующееся рвотой со сгустками крови или срыгиванием свежей кровью.
  • Образование свищей в стенках органа.
  • Развитие ракового заболевания.
  • Рефлюкс.

Проявления болезни

Появление гнилостного запаха изо рта, боль при глотании, ощущение инородного тела в глотке, увеличение выделения слюны, постоянный кашель, першение и повышенная температура – признаки дивертикулов пищевода. Перечисленные симптомы характерны для дивертикулёза верхней части пищевода. В некоторых случаях болезнь вызывает и внешние изменения. На шее можно заметить мягкую припухлость, которая становится меньше, если на неё надавить.

При проявлении одного или сразу нескольких симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу. Дивертикулы средней или нижней части могут никак не проявляться, протекать бессимптомно либо со слабовыраженными признаками.

Диагностика на ранней стадии заболевания поможет провести результативное лечение.

Иногда проблема требует хирургического вмешательства. Дивертикул либо вырезается, либо выворачивается в обратную сторону.

Определение заболевания

Проводит обследование и назначает лечение врач-гастроэнтеролог. Ознакомившись с результатами лабораторных анализов, сопоставив их с симптоматикой, доктор даёт направление на рентген пищевого тракта. На рентгеновских снимках хорошо заметна локация и размер образований. Эндоскопическое обследование также позволяет выявить наличие патологии. Самый современный способ обнаружения заболевания – компьютерная томография.

Терапия при дивертикуле пищевода

Терапия при дивертикулёзе определяется врачом. Это либо консервативный метод, либо операционное вмешательство.

Любое лечение сопровождается строгой диетой. Пациенту показано употреблять пищу, не вызывающую раздражение пищевода. После каждой трапезы рекомендуется выпивать много воды и слегка тужиться. Эти действия помогут очистить образовавшуюся полость.

Хирургическое вмешательство требуется при сложном протекании дивертикулёза, когда болевой симптом у пациента имеет ярко выраженный характер и не даёт полноценно питаться. Чаще всего дивертикул удаляется путём иссечения, под общей анестезией.

Второй вид хирургического вмешательства – инвагинация лишней полости, выворачивание её в обратную сторону, внутрь пищевода. Эта операция также проводится под наркозом. Исход операций в большинстве случаев положительный. Хирургическое удаление патологии позволит пищеводу полноценно сообщаться с другими органами. Пациент после операции ещё некоторое время находится на реабилитации под наблюдением врачей.

Развитие дивертикула пищевода на начальной стадии результативно устраняется консервативными методами лечения. Пока образования имеют небольшой размер, достаточно медикаментозных мер и лечебной диеты.

Диета подразумевает под собой употребление лёгкой пищи, полностью измельчённой. В питании преобладают супы, каши и пюре из овощей. Чтобы не раздражать поражённые стенки пищевода, еду следует остужать и употреблять неспешно. Иногда прописываются промывания и дренажи тёплой водой или слабо разведенным антисептическим средством.

Основные рекомендации при консервативной терапии: обязательно выпивать после еды не менее стакана воды или несладкого чая. Во время еды тоже следует понемногу пить. Еда должна быть максимально измельчена, не быть горячей или холодной.

Физические нагрузки

Хорошее дополнение для основного лечения болезни – физическая активность. Малоактивный образ жизни, напротив, способствует развитию заболевания. Физические нагрузки ускоряют прохождение еды по пищеварительной системе. Ходьба и бег – самые полезные упражнения для профилактики дивертикулёза. Но и другие спортивные занятия благоприятно влияют на организм. Стоит выбрать любой вид физической деятельности и уделять ему хотя бы немного времени. Частые занятия спортом станут залогом здоровья всего организма.

Не стоит отчаиваться, если специалисты диагностировали дивертикул. Патология неплохо поддается традиционной терапии и даже лечению народными методами и средствами. Возможно, данный недуг послужит стимулом навсегда изменить ранее привычный вредный образ жизни. За период лечения выработается привычка правильно питаться, будет по заслугам оценен потенциал физической активности.

Народная медицина

При лечении дивертикула пищевода могут применяться и народные средства. Однако использовать снадобья следует осторожно и обязательно после консультации с врачом. Применение народных средств не исключает лечение традиционными медицинскими методами, а лишь дополняет.

Наиболее эффективное средство народной медицины – настой из лекарственных растений.

Нужно смешать мелко порезанные плоды: шиповник, пустырник, укроп, цветы ромашки, крапиву двудомную. Одна столовая ложка измельчённых и смешанных растений заливается стаканом кипячёной негорячей воды. Через 1,5 часа настой процедить и употреблять утром и вечером по 100 г. Настой снимает воспалительные процессы, улучшает общее состояние больного.

Ещё пара интересных народных рецептов приведена ниже. Употребление любых средств из народной медицины допустимо после консультации с врачом.

Отвар коры дуба: горсть сухой перемолотой коры, листья грецкого ореха, коренья лапчатки, душица и цветки зверобоя (по 10 г каждого). На 30 г смеси – 1 л кипятка. Залить водой, поставить в теплое место на два часа. Затем вскипятить настой и варить ещё 10 минут. Охладить, процедить и употреблять по 50 мл перед каждым приёмом пищи. Отвар считается целебным.

Отруби отлично ускоряют прохождение пищи по пищеварительному тракту и обладают очищающим действием. Одну ложку отрубей заварить в 100 мл кипятка и принимать натощак, начиная с шести чайных ложек в день, постепенно увеличивая до восьми столовых. Полгода употребления очистят организм, повысят тонус кишечника и помогут излечению дивертикула.

Прогноз

Если не лечить описываемую патологию, могут появиться осложнения и новые заболевания, представляющие опасность для здоровья и жизни человека. Вовремя оказанная медицинская помощь способствует благоприятному исходу в виде выздоровления, ускоренной реабилитации.

Дивертикул пищевода

Дивертикул пищевода можно представить, как отросток или выпячивание кнаружи главной трубки, повторяющий анатомическое строение стенки и имеющий свою полость. Заболевание было впервые описано патологоанатомом Лудлоу в 1764 году. Отросток имеет слепой конец. В течение патологии важна локализация дивертикула и его влияние на соседние органы и ткани. Воспаление в зоне выпячивания называется дивертикулитом.

Читайте также:  Средний кариес: симптомы и лечение

Статистика

По частоте дивертикулы грудного отдела пищевода в 20 раз превышают аналогичное поражение шейной и брюшной части. Общая распространенность составляет 40% от всех дивертикулов пищеварительной системы. При рентгенологическом исследовании патологию находят у 2% лиц.

Наиболее часто дивертикул пищевода проявляется как одиночное образование (90% случаев), но у 1/10 части пациентов обнаруживаются множественные выпячивания. Установлено, что чаще болеют мужчины после пятидесятилетнего возраста, страдающие хроническими заболеваниями органов пищеварения (гастритом, язвенной болезнью, патологией желчевыводящих путей).

Особенности пищевода, влияющие на течение дивертикулита

Верхней границей грудного отдела пищеводной трубки является условная линия второго грудного позвонка со стороны заднего средостения (пространство, окружающее сердце). Нижняя — совпадает с пищеводным отверстием диафрагмы. Весь отрезок имеет длину у взрослого человека в 16–18 см. От позвоночника он отделен тонким слоем жировой клетчатки.

Плотно соприкасается с внутренним листком плевры (медиастинальная область). Проходя сверху вниз, пищевод сначала находится слева от трахеи, затем минует зону аорты и непарной вены, на уровне четвертого грудного позвонка располагается рядом с левым главным бронхом и бифуркацией трахеи.

Здесь же к пищеводу прилегает спереди левое предсердие сердца и стенка перикарда, дуга аорты, подключичная артерия. По всему ходу пищевод сопровождают возвратный нерв, множественные группы лимфоузлов. Близкое соседство с важными органами грудной клетки приводит к их повреждению при дивертикулах пищевода.

Причины

По происхождению дивертикулы пищевода делят на врожденные и приобретенные. Врожденное образование образуется в связи с нарушением формирования слоев стенки пищеводной трубки. На определенном участке возникает недостаточно плотная мышечная ткань, которая не выдерживает нагрузки и приводит к выпячиванию.

Процесс образования дивертикулов еще именуется дивертикулезом. Приобретенные дивертикулы развиваются по вине воспалительных процессов в соседних органах (легкие, плевра, перикард) и в самом пищеводе, травм. Дивертикулы появляются при длительном течении:

  • эзофагита;
  • медиастинита;
  • гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
  • грибкового поражения;
  • туберкулеза региональных лимфоузлов;
  • эзофагоспазма;
  • ахалазии;
  • рубцового сужения пищевода.

Механизм образования выпячивания может быть пульсионным, тракционным или смешанным.

  • Пульсионный дивертикул — всегда связан с дисфункцией моторики стенки пищевода, спастическими сокращениями мышечного слоя, последующим повышением внутрипищеводного давления. Это приводит к растяжению и выпячиванию в наиболее слабом месте.
  • Тракционный механизм — вызван сращением и ненормальной фиксацией стенки пищевода к воспаленным лимфоузлам области средостения. В результате мышечный слой растягивается, затем выпячивается.

Классификация дивертикулов

В зависимости от морфологического строения стенки дивертикулы делят:

  • на ложные (псевдодивертикулы) — отсутствует мышечная оболочка в зоне выпадения, по сути, не отличаются от грыж, всегда имеют приобретенный характер, обычно бесформенны, в происхождении задействован тракционный механизм, протекают на фоне спаечно-рубцовых деформаций в зоне воспаления или новообразования;
  • истинные — соответствуют строению стенки пищевода, чаще врожденные, вызваны формированием в эмбриональном периоде подобия кисты.

К псевдодивертикулам относятся любые полости (абсцессы, кисты, новообразования), прорвавшиеся из соседних тканей в пищевод. Описаны типичные случаи (псевдодивертикул Бишофа), вызванные поражением стенки пищевода при заглоточном абсцессе, нагноении опухоли бранхиомы.

По локализации различают дивертикулы:

  • глоточно-пищеводные (фарингоэзофагеальные, пограничные, дивертикулы Ценкера, переходные, шейные);
  • бифуркационные (эпибронхиальные, парабронхиальные, верхнегрудные);
  • наддиафрагмальные (эпифренальные, нижнегрудные).

Поскольку топографическое расположение вызывает особенности проявления и различия по подходам в лечении, мы приведем отдельное описание каждой формы.

Особенности глоточно-пищеводных дивертикулов

Вид обнаруживается наиболее редко (3–5% всех случаев). По механизму образования относятся к пульсионным. В их число входит 75% всех пульсионных дивертикулов в пищеводе. У мужчин встречаются в 3 раза чаще, чем у женщин. Хирурги считают, что этому способствуют большие размеры гортани и глотки.

Характерна локализация на задней стенке глотки и пищевода. Здесь образуется анатомическое слабое место между мышечными пучками (треугольник Киллиана). Несогласованные сокращения при одновременном механическом давлении комка пищи формируют в зоне выпячивание кнаружи в виде мешка.

Размеры колеблются от величины вишни до гигантских. Внутри дивертикула различают тело и шейку, они выстланы слизистой оболочкой, могут накапливать в зависимости от размеров до литра жидкости. Симптомы Ценкеровского дивертикула пищевода зависят от величины. Принято их делить на 3 стадии. В первой стадии все симптомы непостоянны, нарушения лишь функциональные, неспецифичные.

Больной жалуется на периодические признаки:

  • першение в горле;
  • изменение слюноотделение, вызывающее сухость во рту или, наоборот, скопление слюны;
  • покашливание;
  • неприятные ощущения при глотании;
  • «комок в горле» на фоне волнения или еды.

Пациенты длительно лечатся по поводу фарингита. При осмотре врач отмечает болезненность и напряжение жевательной мышцы (симптом Поттенджера). Во второй стадии клинические проявления вызваны застойными явлениями слизи, частиц пищи, воздуха в полости дивертикула. Общее состояние пациента не нарушено, считается удовлетворительным.

Внимательный осмотр показывает несимметричное утолщение на шее, мягкое выпячивание исчезает при пальпации, но растет на фоне приема пищи. Если человек ел жидкое блюдо, то постукивание сопровождается звуком плеска, при пальпации ощущается урчание. Путем аускультации выявляется характерное клокотание.

Давление на соседние органы провоцирует дополнительные симптомы (компрессионный синдром):

  • кашель по ночам;
  • изменение тембра голоса;
  • одышку;
  • утром пациенты обнаруживают слизь на подушке.

Считается характерным после еды развитие приступа: краснеет лицо, возникает удушье, головокружение до обморочного состояния. Улучшение наступает после рвоты. Стадия декомпенсации — страдает состояние пациента, человек худеет, все симптомы значительно выражены, появляются осложнения.

Чем отличаются бифуркационные дивертикулы?

Бифуркационная локализация в структуре дивертикулов пищевода занимает от 70 до 80%. Они чаще возникают у женщин в возрасте 40–60 лет. По механизму тракционные или смешанные, чисто пульсионные бывают очень редко. Если размер не доходит до 2 см в диаметре, то пациенты не ощущают дискомфорта.

При больших размерах, суженой шейке чаще возникает воспаление, поэтому проявляются симптомы: боли за грудиной или в эпигастрии, иррадиация в спину, затрудненное глотание, срыгивание, неприятный запах изо рта, повышенная температура. Боли считаются обязательным (абсолютным) симптомом дивертикулита.

Особенности эпифренальных дивертикулов

По происхождению — пульсионные, располагаются чаще в наддиафрагмальном сегменте брюшного отдела пищевода. Частота выявления в структуре дивертикулов — от 10 до 15%. Наиболее число случаев обнаружено среди женщин возрастной группы 50 – 60 лет, у 2/3 сочетается с кардиоспазмом.

Считается, что в формировании принимают участие слабые места нижних сегментов пищеводной трубки, несогласованное сокращение мышц кардии желудка и пищевода, повышение давления внутри пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Морфологическое строение стенки содержит все слои пищевода. Чаще выпячивается передний или левый боковой отделы.

Не достигают больших размеров (обычно не более 2–3 см). Так, ½ случаев выявляется при обследовании и протекают бессимптомно. Признаки больших дивертикулов вызваны раздражением блуждающего нерва, давлением на переднюю стенку пищевода.

  • трудности при глотании;
  • тяжесть внизу грудины;
  • чувство «застрявшего комка»;
  • тошнота;
  • усиленные срыгивания;
  • гнилостный запах изо рта.

При значительных размерах возможны:

  • боли в области сердца;
  • учащенное сердцебиение;
  • одышка;
  • проявление «бульканья» в эпигастрии.

Диагностика

Наиболее доступным методом служит прицельное томографическое исследование пищевода рентгеновским аппаратом. Он позволяет сделать снимки на разной глубине, выявить признаки дивертикула, установить форму, размеры, угол отклонения шейки, наличие воспаления.

При дивертикулах больших размеров на обзорном снимке видны полости с уровнем жидкости, воздухом, прослеживается сообщение с пищеводом. Бифуркационные дивертикулы хорошо выявляются при малых размерах, поскольку обычно имеют широкий вход и четко контрастируются.

При тракционных видах может потребоваться исследование с контрастом при горизонтальном положении пациента. Признаком дивертикулита считается задержка контраста по времени на 2 минуты и более, выявление слоистости содержимого тела выпячивания. Компьютерная томография — дает более точные результаты, проводится с контрастом и без него.

Эзофагоскопия — позволяет осмотреть все отделы пищевода, выявить изменения стенок, признаки воспаления. При фиброгастроскопии можно заметить гастроэзофагеальный рефлюкс (обратный заброс пищи из желудка), выявить заболевания, ставшие причиной дивертикула, взять материал на биопсию. Процедура проводится с осторожностью, поскольку остается опасность прободения стенки.

Для исследования сократительной функции мышц пищевода выполняется эзофагеальная манометрия. В дифференциальной диагностике необходимо отличать с патологией сердца, поэтому нужна электрокардиография, холтеровское мониторирование.

Какие осложнение дает дивертикулит?

Воспаление дивертикула при длительном течении способно привести:

  • к приступам удушья;
  • флегмоне шеи;
  • хроническому бронхиту;
  • аспирационному воспалению легких, абсцессу легкого;
  • кровотечению;
  • абсцедированию дивертикула;
  • эрозии слизистой;
  • прободению в окружающие ткани;
  • медиастиниту с пищеводно-медиастинальным свищом;
  • полипам пищевода;
  • раковому перерождению.

Лечение дивертикула пищевода

Выбор лечения зависит от размеров дивертикула, риска осложнений. При малых формах и удовлетворительном самочувствии пациента рекомендуется наблюдение и консервативная терапия у гастроэнтеролога. Имеет значение диета, основанная на максимальном щажении слизистой пищевода.

Рекомендуется отказаться от плотной пищи, жареных блюд, солений, алкоголя, острых приправ, сильно горячих и холодных напитков, готовить достаточно размельченные блюда, полужидкие, отварные, тушеные, на пару, пюреобразные, принимать еду небольшими порциями, не торопясь, хорошо пережевывать.

После каждого приема пищи советуют проводить мероприятия для полного опорожнения дивертикулярного мешка. Для этого:

  • выпить воду, компот, кисель, молоко;
  • натужиться несколько раз;
  • принять выгодную для дренирования позу.

Для предотвращения вытекания по ночам лучше спать на высокой подушке. Хирургическое лечение заключается в удалении больших дивертикулов. Оно показано при наличии или высоком риске осложнений, выраженной симптоматике. При удобных условиях, небольших размерах дивертикул погружается в просвет пищевода (по типу вправления грыжи), стенка ушивается без пластики.

Народные способы лечения

Народными средствами можно существенно помочь приостановить рост дивертикула при его небольших размерах. Для этого рекомендуется на ночь проводить «промывание» пищевода. Оно заключается в питье теплой кипяченой воды, затем сгибании туловища и рвотных движениях с откашливанием. Из лекарственных трав приготовить отвар, травяной чай и пить его дважды в день. Подойдет ромашка, шиповник, укропное семя, пустырник. Лечебные отвары необходимо принимать в течение месяца.

Прогноз

После операции дивертикул исчезает, отдаленные результаты хорошие. Пациент не ощущает неприятных симптомов. Контрольные исследования должны проводиться не реже одного раза в год, поскольку остается риск роста опухоли.

Выявление дивертикула пищевода в компенсированной стадии позволяет предупредить воспаление и последующие осложнения. Появление одного из симптомов требует обращения к врачу и полного обследования.

Ссылка на основную публикацию