Хроническая болезнь почек: симптомы и лечение - Doctorluchina-Levizkaya.ru
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (пока оценок нет)
Загрузка...

Хроническая болезнь почек: симптомы и лечение

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность – это постепенное угасание почечных функций, обусловленное гибелью нефронов вследствие хронического заболевания почек. На начальных стадиях протекает бессимптомно, в последующем присоединяются расстройства общего состояния и мочевыделения, отеки, кожный зуд. Постепенное ухудшение функции почек приводит к нарушению жизнедеятельности организма, возникновению осложнений со стороны различных органов и систем. Диагностика включает клинические и биохимические анализы, пробы Реберга и Зимницкого, УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. Лечение ХПН основано на терапии основного заболевания, устранении симптоматики и повторных курсах экстракорпоральной гемокоррекции.

МКБ-10

Общие сведения

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – необратимое нарушение фильтрационной и выделительной функций почек, вплоть до полного их прекращения, вследствие гибели почечной ткани. ХПН имеет прогрессирующее течение, на ранних стадиях проявляется общим недомоганием. При нарастании ХПН – выраженные симптомы интоксикации организма: слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, отеки, кожные покровы — сухие, бледно-желтые. Резко, иногда до нуля, снижается диурез. На поздних стадиях развивается сердечная недостаточность, отек легких, склонность к кровотечениям, энцефалопатия, уремическая кома. Показаны гемодиализ и пересадка почки.

Причины ХПН

Хроническая почечная недостаточность может становиться исходом хронического гломерулонефрита, нефритов при системных заболеваниях, наследственных нефритов, хронического пиелонефрита, диабетического гломерулосклероза, амилоидоза почек, поликистоза почек, нефроангиосклероза и других заболеваний, которые поражают обе почки или единственную почку.

Патогенез

В основе патогенеза лежит прогрессирующая гибель нефронов. Вначале почечные процессы становятся менее эффективными, затем нарушается функция почек. Морфологическая картина определяется основным заболеванием. Гистологическое исследование свидетельствует о гибели паренхимы, которая замещается соединительной тканью. Развитию ХПН предшествует период страдания хроническим заболеванием почек длительностью от 2 до 10 и более лет. Течение болезни почек до начала ХПН можно условно подразделить на ряд стадий. Определение этих стадий представляет практический интерес, поскольку влияет на выбор тактики лечения.

Классификация

Выделяют следующие стадии хронической почечной недостаточности:

  1. Латентная. Протекает без выраженных симптомов. Обычно выявляется только по результатам углубленных клинических исследований. Клубочковая фильтрация снижена до 50-60 мл/мин, отмечается периодическая протеинурия.
  2. Компенсированная. Пациента беспокоит повышенная утомляемость, ощущение сухости во рту. Увеличение объема мочи при снижении ее относительной плотности. Снижение клубочковой фильтрации до 49-30 мл/мин. Повышен уровень креатинина и мочевины.
  3. Интермиттирующая. Выраженность клинических симптомов усиливается. Возникают осложнения, обусловленные нарастающей ХПН. Состояние пациента изменяется волнообразно. Снижение клубочковой фильтрации до 29-15 мл/мин, ацидоз, стойкое повышение уровня креатинина.
  4. Терминальная. Харатеризуется постепенным снижением диуреза, нарастанием отеков, грубыми нарушениями кислотно-щелочного и водно-солевого обмена. Наблюдаются явления сердечной недостаточности, застойные явления в печени и легких, дистрофия печени, полисерозит.

Симптомы ХПН

В период, предшествующий развитию хронической почечной недостаточности, почечные процессы сохраняются. Уровень клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции не нарушен. В последующем клубочковая фильтрация постепенно снижается, почки теряют способность концентрировать мочу, начинают страдать почечные процессы. На этой стадии гомеостаз еще не нарушен. В дальнейшем количество функционирующих нефронов продолжает уменьшаться, и при снижении клубочковой фильтации до 50-60 мл/мин у больного появляются первые признаки ХПН.

Пациенты с латентной стадией ХПН жалоб обычно не предъявляют. В некоторых случаях они отмечают нерезко выраженную слабость и снижение работоспособности. Больных с ХПН в компенсированной стадии беспокоит снижение работоспособности, повышенная утомляемость, периодическое ощущение сухости во рту. При интермиттирующей стадии ХПН симптомы становятся более выраженными. Слабость нарастает, больные жалуются на постоянную жажду и сухость во рту. Аппетит снижен. Кожа бледная, сухая.

Пациенты с терминальной стадией ХПН худеют, их кожа становится серо-желтой, дряблой. Характерен кожный зуд, сниженный мышечный тонус, тремор кистей и пальцев, мелкие подергивания мышц. Жажда и сухость во рту усиливается. Пациенты апатичны, сонливы, не могут сосредоточиться.

При нарастании интоксикации появляется характерный запах аммиака изо рта, тошнота и рвота. Периоды апатии сменяются возбуждением, больной заторможен, неадекватен. Характерна дистрофия, гипотермия, охриплость голоса, отсутствие аппетита, афтозный стоматит. Живот вздут, частая рвота, понос. Стул темный, зловонный. Больные предъявляют жалобы на мучительный кожный зуд и частые мышечные подергивания. Нарастает анемия, развивается геморрагический синдром и почечная остеодистрофия. Типичными проявлениями ХПН в терминальной стадии являются миокардит, перикардит, энцефалопатия, отек легких, асцит, желудочно-кишечные кровотечения, уремическая кома.

Осложнения

ХПН характеризуется нарастающими нарушениями со стороны всех органов и систем. Изменения крови включают анемию, обусловленную как угнетением кроветворения, так и сокращением жизни эритроцитов. Отмечают нарушения свертываемости: удлинение времени кровотечения, тромбоцитопению, уменьшение количества протромбина. Со стороны сердца и легких наблюдается артериальная гипертензия (более чем у половины больных), застойная сердечная недостаточность, перикардит, миокардит. На поздних стадиях развивается уремический пневмонит.

Неврологические изменения на ранних стадиях включают рассеянность и нарушение сна, на поздних – заторможенность, спутанность сознания, в некоторых случаях бред и галлюцинации. Со стороны периферической нервной системы обнаруживается периферическая полинейропатия. Со стороны ЖКТ на ранних стадиях выявляется ухудшение аппетита, сухость во рту. Позже появляется отрыжка, тошнота, рвота, стоматит. В результате раздражения слизистой при выделении продуктов метаболизма развивается энтероколит и атрофический гастрит. Образуются поверхностные язвы желудка и кишечника, нередко становящиеся источниками кровотечения.

Со стороны опорно-двигательного аппарата для ХПН характерны различные формы остеодистрофии (остеопороз, остеосклероз, остеомаляция, фиброзный остеит). Клинические проявления почечной остеодистрофии – спонтанные переломы, деформации скелета, сдавление позвонков, артриты, боли в костях и мышцах. Со стороны иммунной системы при ХПН развивается лимфоцитопения. Снижение иммунитета обуславливает высокую частоту возникновения гнойно-септических осложнений.

Диагностика

При подозрении на развитие хронической почечной недостаточности пациенту необходима консультация нефролога и проведение лабораторных исследований: биохимический анализ крови и мочи, проба Реберга. Основанием для постановки диагноза становится снижение уровня клубочковой фильтрации, возрастание уровня креатинина и мочевины.

При проведении пробы Зимницкого выявляется изогипостенурия. УЗИ почек свидетельствует о снижении толщины паренхимы и уменьшении размера почек. Снижение внутриорганного и магистрального почечного кровотока выявляется на УЗДГ сосудов почек. Рентгенконтрастную урографию следует применять с осторожностью из-за нефротоксичности многих контрастных препаратов. Перечень других диагностических процедур определяется характером патологии, ставшей причиной развития ХПН.

Лечение хронической почечной недостаточности

Специалисты в сфере современной урологии и нефрологии располагают обширными возможностями в лечении ХПН. Своевременное лечение, направленное на достижение стойкой ремиссии нередко позволяет существенно замедлить развитие патологии и отсрочить появление выраженных клинических симптомов. При проведении терапии больному с ранней стадией ХПН особое внимание уделяется мероприятиям по предотвращению прогрессирования основного заболевания.

Лечение основного заболевания продолжается и при нарушении почечных процессов, но в этот период увеличивается значение симптоматической терапии. При необходимости назначают антибактериальные и гипотензивные препараты. Показано санаторно-курортное лечение. Требуется контроль уровня клубочковой фильтрации, концентрационной функции почек, почечного кровотока, уровня мочевины и креатинина. При нарушениях гомеостаза проводится коррекция кислотно-щелочного состава, азотемии и водно-солевого баланса крови. Симптоматическое лечение заключается в лечении анемического, геморрагического и гипертонического синдромов, поддержании нормальной сердечной деятельности.

Больным с хронической почечной недостаточностью назначается высококалорийная (примерно 3000 калорий) низкобелковая диета, включающая незаменимые аминокислоты. Необходимо снизить количество соли (до 2-3 г/сут), а при развитии выраженной гипертонии – перевести больного на бессолевую диету. Содержание белка в рационе зависит от степени нарушения почечных функций, при клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин количество белка уменьшается до 30-40 г/сут, при уменьшении показателя ниже 20 мл/мин — до 20-24 г/сут.

При развитии почечной остеодистрофии назначают витамин D и глюконат кальция. Следует помнить об опасности кальцификации внутренних органов, вызванной большими дозами витамина D при гиперфосфатемии. Для устранения гиперфосфатемии назначают сорбитол+гидроксид алюминия. Во время терапии контролируется уровень фосфора и кальция в крови. Коррекция кислотно-щелочного состава проводится 5% раствором гидрокарбоната натрия внутривенно. При олигурии для увеличения объема выделяемой мочи назначают фуросемид в дозировке, которая обеспечивает полиурию. Для нормализации АД применяют стандартные гипотензивные препараты в сочетании с фуросемидом.

При анемии назначают препараты железа, андрогены и фолиевую кислоту, при снижении гематокрита до 25% проводят дробные переливания эритроцитной массы. Дозировка химиотерапевтических препаратов и антибиотиков определяется в зависимости от способа выведения. Дозы сульфаниламидов, цефалоридина, метициллина, ампициллина и пенициллина уменьшают в 2-3 раза. При приеме полимиксина, неомицина, мономицина и стрептомицина даже в малых дозах возможно развитие осложнений (неврит слухового нерва и др.). Больным ХПН противопоказаны производные нитрофуранов.

Использовать гликозиды при терапии сердечной недостаточности следует с осторожностью. Дозировка уменьшается, особенно при развитии гипокалиемии. Больным с интермиттирующей стадией ХПН в период обострения назначают гемодиализ. После улучшения состояния пациента вновь переводят на консервативное лечение. Эффективно назначение повторных курсов плазмофереза.

При наступлении терминальной стадии и отсутствии эффекта от симптоматической терапии больному назначают регулярный гемодиализ (2-3 раза в неделю). Перевод на гемодиализ рекомендован при снижении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин и повышении его уровня в плазме до 0,1 г/л. Выбирая тактику терапии, следует учитывать, что развитие осложнений при хронической почечной недостаточности уменьшает эффект гемодиализа и исключает возможность трансплантации почки.

Прогноз и профилактика

Прогноз при хронической почечной недостаточности всегда серьезный. Устойчивая реабилитация и существенное продление срока жизни возможно при своевременном проведении гемодиализа или пересадке почки. Решение о возможности проведения этих видов лечения принимается трансплантологами и врачами центров гемодиализа. Профилактика предусматривает своевременное выявление и лечение заболеваний, которые могут стать причиной ХПН.

Хроническая форма заболевания почек и ее особенности

Болезни мочевыделительной системы являются распространённой проблемой. С таким диагнозом сталкивается большое количество людей. Одни патологии имеют острое клиническое проявление и хорошо поддаются лечению, не оставляя тяжёлых последствий.

Но всё большее распространение получают хронические заболевания почек, которые значительно ухудшают качество жизни человека и часто имеют неблагоприятный дальнейший прогноз, несмотря на современные методы заместительной терапии. Болезнь приобретает не только национальный масштаб, она может называться одной из самых распространённых проблем в мире.

Хроническая форма почечной болезни

Возникновение ХБП возможно по разным причинам. Это может быть хронизация острых процессов в следствие несвоевременно проведённого или недостаточного лечения. Большая часть болезней почек развивается как осложнение других заболеваний, которые оказывают негативное влияние на орган.

Признаки ХБП

Симптомы, которыми характеризуется патология, зависят от стадии хронической болезни почек. Начало может протекать без проявлений или сопровождаться состояниями, свойственными для большого количества заболеваний. Например, повышенное артериальное давление имеет множество причин для возникновения.

С дальнейшим прогрессированием начинают страдать разные органы и системы. Развивается общая слабость, теряется аппетит, снижается температура тела. Кожные покровы становятся бледными, сухими, приобретают землистый оттенок. Далее возникает зуд, появляются геморрагии, на дерме виден «уремический иней» из-за выпотевания мочевой кислоты.

Читайте также:  Антиоксидант из грудного молока защищает от болезни печени

Со стороны дыхательной системы симптомы проявляются дыханием Куссмауля, плевритом, отёком легких. В сердце часто развивается перикардит, увеличивается левый желудочек, возникают аритмии, явления недостаточности и гипертензии, тяжело поддающиеся коррекции.

Дальнейшее прогрессирование патологии приводит к появлению таких состояний:

  • гастрита;
  • тошноты;
  • рвоты;
  • желудочно-кишечных кровотечений;
  • уремического запаха изо рта;
  • кишечной непроходимости;
  • нарушения сознания;
  • синдрома беспокойных ног;
  • судорог;
  • тетраплегии;
  • нейропатии;
  • комы.

У женщин нарушается менструальный цикл, развивается бесплодие. При лабораторных тестах определяются нарушения обменных процессов и водно-электролитного баланса.

Причины и механизм развития

Самыми частыми причинами, которые провоцируют развитие хронических болезней почек являются артериальная гипертензия, сахарный диабет и возрастное старение. У большинства пожилых людей наблюдается снижение функции данных органов. Но если не подвергать орган повышенной нагрузке, проводить профилактику сопутствующих заболеваний, процесс не развивается далее второй стадии.

Частым осложнением высокого содержания глюкозы в крови является диабетическое поражение почек. Повышенное давление и патологии вырабатывающего мочу органа взаимосвязаны.

Также целый ряд заболеваний и негативных факторов может вызвать ХБП:

  • гломерулонефрит;
  • поликистоз;
  • нарушение оттока мочи;
  • пиелонефрит;
  • поражение химическими веществами;
  • инфекционные заболевания;
  • лекарственные нагрузки;
  • аутоиммунные процессы;
  • лишний вес;
  • курение;
  • алкоголь;
  • гиперлипидемия.

Большую роль играет наследственная предрасположенность. Таким людям важно внимательно относится к своему образу жизни, питанию и проводить плановый скрининг.

Классификация по стадиям

Течение заболевания делится на пять стадий. Классификация хронической болезни почек зависит от показателя скорости клубочковой фильтрации. Нижняя граница нормы находится в пределах 90 мл в минуту. Этот уровень сохраняется в начальном периоде заболевания.

Стадии болезниХарактеристика функции почекСКФ
1высокая90 и выше
2нормальная или немного снижена60-89
умеренно снижена45-59
значительно уменьшена30-44
4резко нарушена15-29
5Терминальная степень15 и менее

Для пожилых людей показатели скорости, находящиеся в пределах не ниже 2 стадии, и не сопровождающиеся другими симптомами, не вызывают опасений. Необходимо проводить мониторинг данных с профилактической целью.

По МКБ заболевание имеет код N18, к которому после точки добавляется стадия процесса (например, N18.1). В написании диагноза первым пишется основной, ставший причиной патологии.

Последствия

Прогрессирование патологии почек ведет к дальнейшему их склерозированию, уменьшению функционального объёма. Затем проявляются симптомы недостаточности. Развивается риск потери органов, больному присваивается группа инвалидности. При отсутствии родственников может требоваться назначение опекуна из-за спутанности сознания и невозможности адекватного принятия решения в терминальной стадии болезни.

Необходимо внимательно следить за состоянием пациента для своевременного перевода на диализ. В дальнейшем сохранить жизнь человека поможет трансплантация.

Хронические патологии почек у детей

Частой причиной возникновение хронических болезней почек в детском возрасте являются врождённые патологии или инфекции мочевыводящих путей. Некоторые из нарушений при своевременном выявлении можно устранить с помощью лекарственной терапии или оперативного вмешательства. В дальнейшем ребёнок полноценно развивается, не имея проблем с мочевыделительной системой. При медленном развитии патологий дитя долгие годы может ничего не беспокоить. Встречаются случаи обнаружения заболевания у подростков во время гормональной перестройки или при всестороннем обследовании мальчиков перед призывом в армию.

Патогенез, классификация, симптомы, стадии недуга не отличаются от проявлений у взрослого населения. Отличие может быть только в замедлении роста, задержке развития у детей в следствие неблагоприятного воздействия патологии на формирующийся организм. Заместительная терапия также заключается в диализе и трансплантации органа.

Диагностирование ХБП

Хронические болезни почек могут довольно длительный срок протекать бессимптомно. Для их своевременного выявления следует больным из группы риска проводить плановые обследование. Это пациенты с такими заболеваниями, как сахарный диабет, гипертония, наследственной предрасположенностью к почечным патологиям. Им назначают анализ крови на креатинин, производят определение альбумина в моче.

Исследуют лабораторные показатели этих жидкостей. Важным для дифферинциальной диагностики является УЗИ. Если отклонения в функционировании сохраняются более трёх месяцев, пациенту ставится диагноз ХБП.

Пути лечения

Хроническая болезнь почек на начальных стадиях своего развития нуждается в лечении основного заболевания, ставшего причиной патологии. Следует корректировать показатели артериального давления, сахара крови, холестерина в пределах допустимых норм.

Это поможет значительно замедлить прогрессирование заболевания, отсрочить наступление тяжёлых симптомов. Важно соблюдение рекомендованных врачом правил питания, образа жизни.

Использование медикаментов

Назначать все медикаменты следует с учётом снижения функции почек. Это относится и к гипотензивным, сахароснижающим лекарственным средствам.

Показано назначение нефропротективных средств. Они замедляют прогрессирование хронического заболевания почек. Также снижается при их применении внутриклубочковая гипертензия, что помогает уменьшить альбуминурию. Обязательно назначаются витаминные препараты, статины. В качестве дополнительных лечебных методов можно применять народные средства, но только по согласованию с лечащим врачом.

Заместительный вид терапии

Появления различных симптомов уремии является показанием для диализа. Это могут быть тошнота, рвота, потеря веса, перикардит, ацидоз. Обычно это возникает в начале 4 стадии болезни, когда СКФ становится менее 15 мл в минуту у диабетиков и ниже 10 у остальных пациентов. Если этот показатель приближается к таким цифрам, следует проводить мониторинг, чтобы не пропустить симптомы и избежать ургентной процедуры. Пациента также обучают правилам поведения при выполнении манипуляции, контролю за самочувствием.

Человека ставят в очередь на трансплантацию почки, занося в список ожидания. До этого времени ему нужны регулярные сеансы по очистке крови. Рассматривается возможность пересадки от родственного донора. Этот вид имеет наиболее высокий критерий совместимости. Если это невозможно, выполняют трупную трансплантацию.

Особенности питания

Главным аспектом в диете при установленном диагнозе хроническая почечная болезнь является значительное снижение в рационе белка. При этом если у больного в анамнезе есть сахарный диабет, то количество протеина должно быть ниже, чем при отсутствии такого заболевания. Энергозатраты при этом восполняют за счёт углеводов и жиров.

Пациенты, которые должны употреблять не более 0,8 г белка на килограмм веса, обязательно находятся под контролем диетолога. Важно принимать большое количество витаминов, особенно D. Наличие отёков, сердечной недостаточности требуют снижения объёма употребляемой жидкости. Это же относится и к соли.

Прогноз

Хронические заболевания почек часто имеют прогрессирующее течение. Главным фактором в этом служит степень протеинурии. Если она составляет менее 1.5г в сутки, развитие идёт в замедленном темпе. Показатель потери белка более 3 г за 24 часа является признаком быстрого прогрессирования патологии.

Профилактические рекомендации

Предупреждающие меры можно разделить на первичные и вторичные. Следует свести к минимуму все неблагоприятные факторы, которые могут вызвать поражение почек. Необходимо соблюдать принципы правильного питания, не злоупотреблять продуктами, оказывающими негативное воздействие на эти органы. Переохлаждение является частой причиной развития воспалительных почечных процессов.

Важно своевременно устранить любые очаги инфекции в организме, вне зависимости от их локализации. Пациенты, имеющие заболевания, которые являются частой причиной ХПН, или отягощенный наследственный анамнез, должны проходить регулярные профилактические обследования с обязательным мониторингом работы почек и уровня СКФ.

Для пациентов с уже имеющимся хроническим заболеванием почек, необходимыми профилактическими мерами будут мероприятия, направленные на замедление прогрессирования патологии. Это прежде всего борьба с основной проблемой и поддержание функции органа рекомендованным образом жизни и лекарственной терапией.

Заключение

Проблема почечных заболеваний является одной из важных во всем мире. Способствует этому неблагоприятная экологическая обстановка, употребление в пищу продуктов, содержащих большое количество консервантов и раздражающих мочевую систему компонентов и приносящих ей значительный вред. Важно следить за своим здоровьем, правильно питаться, отказаться от вредных привычек.

Большое значение имеет умеренная физическая нагрузка, своевременное обращение за медицинской помощью при различных тревожных симптомах, выполнение всех рекомендаций специалиста. Людям, находящимся в группе риска, следует регулярно проходить профилактическое обследование для выявления проблемы и её коррекции.

Хроническая болезнь почек — причины, симптомы, лечение

Хроническая болезнь почек — это не заболевание, а синдром, то есть схожее состояние, которое может возникать при различных заболеваниях. В некоторых случаях допускается постановка диагноза хроническая болезнь почек, однако стоит понимать, что это не нозологическое заболевание. Хроническая болезнь почек может быть признана у пациента только когда нарушение функции почек наблюдается на протяжении трёх месяцев и больше или же в течении этого времени присутствуют признаки нефропатии, даже при нормальной скорости фильтрации клубочков.

Хронической болезни почек причины

Причин развития хронической болезни почек довольно много. Наиболее частые из них, которые из четырёх случаев примерно в трёх приводят к развитию хронической болезни почек, являются:

  • Высокое артериальное давление (артериальная гипертензия). Плохо контролируемая или запущенная артериальная гипертензия наиболее часто приводит к развитию хронической болезни почек. Однако, сама хроническая болезнь почек способствует развитию гипертензии. То есть, артериальное давление и состояние работы почек взаимосвязаны. Более того, у девяти пациентов из десяти на 3-5 стадии хронической болезни почек развивается артериальная гипертензия.
  • Сахарный диабет. Довольно часто при сахарном диабете развивается так называемое диабетическое поражение почек, что в итоге приводит к хронической болезни почек.
  • Возрастное снижение функции почек или старение почек. Практически у всех пожилых людей старше 75 лет наблюдается первая-вторая степень хронической болезни почек. Как правило, если нет сопутствующих заболеваний, влияющих на работу почек, то хроническая болезнь почек не развивается более второй стадии.

Также существуют и другие заболевания, которые повышают риск прогрессирования хронической болезни почек. К таким заболеваниям относятся:

  • Стеноз почечной артерии
  • Гломерулонефриты
  • Блокада оттока мочи
  • Поликистоз почек
  • Хронические инфекции почек
  • Гемолитический уремический синдром
  • Повреждение почек в следствии отравления ядами или лекарствами
  • Гиперлипидемия
  • Обструкция мочевого тракта или инфекции мочевых путей
  • Острая почечная недостаточность
  • Аутоиммунные заболевания
  • Системные инфекции
  • Наследственная отягощенность
  • Ожирение
  • Курение и многие-многие другие причины.

Хронической болезни почек симптомы

Симптомы почек различаются в зависимости от стадии хронической болезни почек. Так на первой и второй стадии болезни, как правило пациент не предъявляет ни никаких жалоб и синдром определяется лабораторными исследованиями. На третьей стадии начинают развиваться симптомы общего недомогания, которые обычно возникают при любой болезни, поэтому специфическими их тоже нельзя назвать. Больной может жаловаться на быструю утомляемость, хроническую усталость, сонливость, головные боли и так далее. В последствии пациент может жаловаться на:

  • снижение аппетита и похудение,
  • снижение работоспособности,
  • сухость и раздражение кожи, зуд,
  • бледность кожи,
  • мышечные спазмы,
  • отёчность ног,
  • отёки под глазами,
  • частые позывы на мочеиспускание.

К тому же, хроническая болезнь почек сопровождается одним из или сразу несколькими клиническими синдромами со всеми вытекающими симптомами:

  • анемия,
  • азотемия,
  • артериальная гипертензия,
  • ацидоз,
  • электролитные нарушения.

Диагностика

Диагноз ставится на основе клинических исследований:

  • Определение скорости клубочковой фильтрации. Это одно из основных исследований. При этом следует учитывать, что отсутствие изменения скорости клубочковой фильтрации не является исключением наличия хронической почечной болезни, так как на первой стадии она может быть нормальной. То есть, если скорость клубочковой фильтрации нормальная, но присутствует почечное повреждение любой этиологии на протяжении трёх и более месяцев, то мы имеет дело с хронической болезнью почек первой степени. Однако, снижение скорости клубочковой фильтрации на протяжении трёх месяцев и более всегда говорит о наличии хронической болезни почек.
  • УЗИ почек — необходимо для определения состояния почек, их функции и наличия или отсутствия почечного повреждения.
  • Общий анализ мочи необходим для определения функции почек.
  • Анализ крови для определения наличия креатинина и контроля уровня электролитов.

Для определения первопричины, а так же лечения первичного заболевания могут быть назначены другие дополнительные анализы и методы исследования.

Хроническая болезнь почек лечение

В лечении хронической почечной болезни используют два направления:

  • первое — это лечение заболевания вызвавшее развитие хронической болезни почек
  • и второе — нефропротективное лечение, являющееся универсальным при всех почечных патологиях.

Лечение основного заболевания специфическое и зависит от самого основного заболевания.
Нефропротективное лечение общее при всех патологиях почек и направлено на замедление прогрессирования хронической почечной болезни. В основном замедление процесса достигается методом блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. для этого используется целый ряд препаратов: блокаторов рецепторов ангиотензина, прямых ингибиторов ренина, блокаторов ангиотензин-превращающего фермента, антагонистов альдостерона и так далее.
Также при нефропротективном лечении важным является снижение уровня протеинурии за счёт нормализации внутриклубочковой гипертензии и защиты от эндоцитоза протеинов проксимального эпителия.

В лечении хронической болезни почек, очень важно проводить при сопутствующей гипертонии антигипертензивную терапию.

В случае прогрессирующей хронической почечной недостаточности на 4 стадии развития хронической болезни почек, ставится вопрос о проведении диализа или трансплантации почек. На пятой степени болезни обязательно проведение диализа или трансплантации почек.

Стадии ХБП и методы лечения почечной недостаточности

Хроническая болезнь почек (ХБП, почечная недостаточность) — тяжелый, а иногда и необратимый процесс, который нарушает работу и снижает функциональность органа. Хроническое заболевание ухудшает качество жизни человека, а при отсутствии своевременной терапии может приводить к летальному исходу. На ранних этапах болезнь имеет благоприятный прогноз, если обратиться к врачу при первых симптомах. На 4-й и 5-й стадиях ХБП может понадобиться пересадка почки.

Причины ХБП

Хроническая болезнь почек зачастую возникает на фоне системных заболеваний или инфекций мочевыделительной системы.

Факторы, способствующие появлению почечной недостаточности, делятся на несколько групп:

  • Травмы и повреждения – падения на спину и сильные удары в область почек.
  • Отравление. При сильном токсическом воздействии или отравлении продуктами жизнедеятельности почка может не справиться со своими функциями. Вредные вещества накапливаются в организме, нарушая работу всех органов и вызывая ХБП.
  • Возраст от 75 лет. На фоне общего старения почки могут давать сбой и терять свою функциональность на 30% и более.
  • Курение и злоупотребление алкоголем. Вредные привычки ослабляют иммунитет и способствуют хроническим заболеваниям.
  • Наследственность. Наличие тяжелых нефрологических болезней у родственников – фактор риска ХБП.
  • Заболевания почек – поражение почечных клубочков (гломерулонефрит) и канальцев (пиелонефрит), камни, опухоли, кистозные образования.
  • Сопутствующие болезни – сахарный диабет, гепатит, поликистоз яичников, подагра, гипертония, «бляшки» в сосудах и т.д.

В группу риска попадают следующие категории людей:

  • дети до года и подростки;
  • женщины в период беременности;
  • онкобольные, проходящие курс химиотерапии;
  • люди, работающие на вредном производстве (с постоянным воздействием токсинов или радиации).

Классификация и симптомы хронической болезни

Течение ХПН подразделяется на 5 стадий в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Этот параметр показывает, сколько первичной мочи вырабатывают почки за единицу времени. Также учитывается клиренс креатинина — скорость очищения почек от продуктов метаболизма. Проявления болезни отличаются по стадиям, на основании чего можно определить степень поражения.

1 стадия

Классификация ХБП базируется на показателях СКФ. На первом этапе болезни скорость находится в пределах нормы или немного повышена (от 90 мл/мин). На этой стадии нет никакой угрозы для жизни человека.

Основная опасность состоит в отсутствии ярко выраженной симптоматики. Если вовремя не назначить терапию, болезнь переходит на следующую стадию.

2 стадия

При хронической почечной болезни 2 степени отмечается сниженный показатель СКФ (от 60 до 90). Возникают такие проявления:

  • сокращение объема мочи при дневном мочеиспускании;
  • постоянная жажда;
  • сонливость, быстрая утомляемость после привычных нагрузок;
  • небольшие отеки конечностей после сна;
  • незначительное повышение давления;
  • аритмия.

Вторая стадия диагностируется в основном у людей в возрасте от 60 лет.

3 стадия

На 3 стадии хронической болезни скорость фильтрации снижается до 30-59 мл/мин. Отмечаются следующие симптомы:

  • устойчивые отеки каждый день;
  • скачки артериального давления;
  • частые позывы к мочеиспусканию, при этом суточный диурез значительно снижен;
  • нарушение почечного кровотока, сопровождающееся сонливостью, одышкой, учащенным сердцебиением, анемией;
  • сухость во рту и постоянное чувство жажды;
  • бессонница.

Симптоматика на 3 стадии постоянно нарастает от умеренной (легкой) до средней тяжести.

4 стадия

Хроническое заболевание 4 степени характеризуется тяжелым течением и выраженной симптоматикой. Человек уже не может вести привычный образ жизни, чаще всего становится нетрудоспособным. СКФ снижается до 15-30, мочевина и креатинин перестают выводиться с уриной и накапливаются в крови.

Характерные проявления этой болезни:

  • постоянная слабость в мышцах, утомляемость;
  • сухость во рту;
  • снижение суточного объема мочи или полное ее отсутствие, анурия (моча не поступает в мочевой пузырь);
  • сильная отечность конечностей и лица;
  • явные признаки интоксикации организма (тошнота, рвота, мышечные боли, судороги);
  • распирающие боли в пояснице;
  • сильный кожный зуд.

5 стадия

При ХПН 5 стадии СКФ падает до 15 мл/мин. Это последняя (терминальная) и самая тяжелая степень болезни, при которой в крови скапливается критическая доза токсинов. Почки не справляются с фильтрацией, начинается гибель почечных тканей, прогрессирует уремия (самоотравление продуктами метаболизма). Человек с терминальной ХБП нуждается в искусственной очистке крови с помощью диализа.

На этой стадии почки полностью теряют свою функциональность. Нарушается работа и других органов, в том числе дыхательной системы.

  • потеря аппетита;
  • тошнота и рвота;
  • отеки в течение всего дня;
  • прекращение выработки мочи;
  • сухость слизистых;
  • запах аммиака изо рта;
  • интенсивный кожный зуд;
  • усталость (иногда из-за слабости больной не может передвигаться);
  • анемия;
  • судороги;
  • артериальная гипертензия;
  • сердцебиение, боль за грудиной;
  • бледность кожи.

Риски и последствия

Если игнорировать первые симптомы, болезнь приводит к необратимым последствиям. Запущенные хронические заболевания почек часто провоцируют патологические изменения в других органах:

  • сердечно-сосудистые болезни: ишемия, инфаркт, повышенное АД;
  • эндокринные нарушения: сахарный диабет, болезни щитовидной железы, потеря репродуктивной функции;
  • поражение опорно-двигательного аппарата (остеопороз).

При позднем диагностировании болезнь приводит к инвалидности. Также среди осложнений почечной недостаточности можно выделить:

  • Присоединение вторичной инфекции. Из-за ослабленного иммунитета возрастает риск плеврита, пневмонии и инфекционных болезней мочевыделительной системы, например, пиелонефрита или уретрита.
  • Кислородное голодание почки. Длительное время в почке нарушена микроциркуляция, из-за чего она атрофируется, ссыхается, перестает фильтровать кровь. На месте разрушенных участков формируется соединительная ткань, которая не может выполнять функции нефронов.
  • Нарушение нервной системы. Накопленные токсины попадают в мозг, поражая всю нервную систему. В связи с этим у человека наблюдаются нервно-психические отклонения.

В тяжелых случаях при отсутствии симптоматического лечения болезнь приводит к коме или к гибели человека.

Методы диагностики ХБП

Диагноз ХБП достаточно сложно поставить на 1-2 стадии заболевания, поскольку признаки на этих этапах практически отсутствуют. Патология на ранних стадиях диагностируется в основном при жалобах на сопутствующие болезни, а также при плохих анализах крови и мочи.

Диагностикой почечной недостаточности занимается врач-уролог или нефролог. Для постановки точного диагноза назначаются следующие манипуляции:

  • общий анализ мочи и крови;
  • забор мочи для пробы Кокрофта-Голда (определяет СКФ);
  • УЗИ почек — позволяет определить структуру почек, выявить патологические изменения, наличие камней и т.д.;
  • МРТ — дает более точное описание повреждений почечной ткани и состояния сосудов.

Лечение почечной недостаточности

После подтверждения диагноза больного переводят на стационарное лечение в нефрологическое или урологическое отделение. Врач назначает комплексную терапию, направленную на:

  • подавление симптоматики;
  • устранение причины болезни;
  • нормализацию общего состояния;
  • восстановление функциональности почек.

На начальных стадиях болезни достаточно корректировки питания и лекарственной терапии. Для предотвращения рецидивов показаны физиотерапевтические процедуры. При тяжелом течении, когда почка не справляется со своими задачами, назначают заместительную терапию (диализ).

На разных этапах заболевания допустимо использовать народные методы лечения, но только проконсультировавшись с врачом.

Питание

При хронической болезни почек показана диета №7 по Певзнеруу, которая способствует очищению организма от шлаков и токсинов. Суточный рацион включает в себя:

  • до 60 г белков;
  • до 450 г углеводов;
  • 100 г жиров;
  • соль не более 2-3 г (при гемодиализе соль практически полностью исключают).

Объем потребляемой жидкости сокращается до 800-1000 мл. Общая энергетическая ценность питания составляет 2500-3000 килокалорий в сутки.

Из рациона полностью исключают:

  • жареную, жирную, копченую пищу;
  • консервы;
  • алкоголь;
  • крепкий чай и кофе;
  • шоколад;
  • бобовые;
  • молочные продукты повышенной жирности.

1-2 раза в неделю рекомендованы разгрузочные дни на соках, овощах или фруктах.

Медикаментозная терапия

Начальная стадия ХБП предполагает симптоматическую терапию: снижение давления, устранение отеков, нормализацию мочеиспускания. На 3-4 стадии добавляют диуретики для устранения одышки и отеков. При нарушении кислотно-щелочного баланса назначают препараты с гидрокарбонатом натрия.

Стандартная терапия хронической болезни почек включает:

  • Сорбенты для вывода токсинов: Полисорб, Карболен, Полифепан.
  • Препараты, усиливающие вывод солей натрия и других отходов азотистого обмена: Леспенефрил.
  • Средства от гипертензии: Лазикс, Фуросемид (диуретики), Допегит, Каптоприл.
  • Железосодержащие препараты от анемии: Ферроцерон, Ферлатум, Мальтофер.
  • Для восстановления минерального обмена (нормального уровня кальция и фосфора): Остеохин, Кальций Д3.
  • Для устранения инфекций чаще всего назначают антибиотики группы аминогликозидов: Гентамицин, Тобрамицин, Амикацин.
  • Гормональные препараты. Назначают после трансплантации почки (Преднизолон, Метилпреднизолон).

Заместительная терапия

На 5 стадии назначается гемодиализ — очищение крови через аппарат «искусственная почка».

Людям с пониженным давлением, нарушенной свертываемостью крови и детям показан перитонеальный диализ. В этом случае в качестве фильтра используется не искусственная мембрана (как при гемодиализе), а брюшина пациента. В брюшную полость вводят специальный раствор, в который постепенно выходят продукты распада.

Пересадка почки

На терминальной (последней) стадии ХБП есть единственная возможность избавиться от регулярных процедур гемодиализа — это трансплантация почки.

Пересадка затрудняется поиском донорского органа, на это могут уйти долгие годы.

Чтобы операция прошла успешно и донорский орган прижился, проводится подготовительная программа: коррекция водно-электролитных нарушений, устранение источников инфекции, нормализация давления и сердечно-сосудистой деятельности.

Народные средства

Народную медицину допустимо использовать только после консультации врача.

Наиболее действенные средства:

  • Гранатовый сок — для восстановления дефицита витаминов, укрепления иммунной системы и предотвращения инфекционных заболеваний.
  • Настой кукурузных рыльцев (10 г измельченных рыльцев на литр кипятка). Содержит витамины К, В и аскорбиновую кислоту, обладает мочегонным эффектом.
  • Чай из ягод шиповника для выведения излишков жидкости и устранения отеков. Столовую ложку измельченных ягод заливают 0,5 л кипятка и настаивают 2 часа.

Как жить с хроническим заболеванием

При хронической почечной болезни рекомендуется:

  • отказаться от вредных привычек;
  • постоянно контролировать артериальное давление, принимать поддерживающие препараты;
  • укреплять иммунитет с помощью витаминно-минеральных комплексов;
  • исключить стрессовые ситуации и эмоциональное перенапряжение;
  • избегать переохлаждений;
  • следить за массой тела;
  • сократить потребление белковой пищи и соли.

Прогноз продолжительности жизни

Если обратиться к урологу на ранних стадиях и четко следовать его рекомендациям, есть все шансы на полное излечение. Если болезнь перешла в 4-5 степень, полного восстановления функций мочевыделительной системы можно достичь только после пересадки почки. Если не делать гемодиализ на терминальной стадии, человек погибает через несколько недель или месяцев. Регулярное проведение процедуры диализа продлевает жизнь на 15-25 лет.

Хроническая форма заболевания почек и ее особенности

Болезни мочевыделительной системы являются распространённой проблемой. С таким диагнозом сталкивается большое количество людей. Одни патологии имеют острое клиническое проявление и хорошо поддаются лечению, не оставляя тяжёлых последствий.

Но всё большее распространение получают хронические заболевания почек, которые значительно ухудшают качество жизни человека и часто имеют неблагоприятный дальнейший прогноз, несмотря на современные методы заместительной терапии. Болезнь приобретает не только национальный масштаб, она может называться одной из самых распространённых проблем в мире.

Хроническая форма почечной болезни

Возникновение ХБП возможно по разным причинам. Это может быть хронизация острых процессов в следствие несвоевременно проведённого или недостаточного лечения. Большая часть болезней почек развивается как осложнение других заболеваний, которые оказывают негативное влияние на орган.

Признаки ХБП

Симптомы, которыми характеризуется патология, зависят от стадии хронической болезни почек. Начало может протекать без проявлений или сопровождаться состояниями, свойственными для большого количества заболеваний. Например, повышенное артериальное давление имеет множество причин для возникновения.

С дальнейшим прогрессированием начинают страдать разные органы и системы. Развивается общая слабость, теряется аппетит, снижается температура тела. Кожные покровы становятся бледными, сухими, приобретают землистый оттенок. Далее возникает зуд, появляются геморрагии, на дерме виден «уремический иней» из-за выпотевания мочевой кислоты.

Со стороны дыхательной системы симптомы проявляются дыханием Куссмауля, плевритом, отёком легких. В сердце часто развивается перикардит, увеличивается левый желудочек, возникают аритмии, явления недостаточности и гипертензии, тяжело поддающиеся коррекции.

Дальнейшее прогрессирование патологии приводит к появлению таких состояний:

  • гастрита;
  • тошноты;
  • рвоты;
  • желудочно-кишечных кровотечений;
  • уремического запаха изо рта;
  • кишечной непроходимости;
  • нарушения сознания;
  • синдрома беспокойных ног;
  • судорог;
  • тетраплегии;
  • нейропатии;
  • комы.

У женщин нарушается менструальный цикл, развивается бесплодие. При лабораторных тестах определяются нарушения обменных процессов и водно-электролитного баланса.

Причины и механизм развития

Самыми частыми причинами, которые провоцируют развитие хронических болезней почек являются артериальная гипертензия, сахарный диабет и возрастное старение. У большинства пожилых людей наблюдается снижение функции данных органов. Но если не подвергать орган повышенной нагрузке, проводить профилактику сопутствующих заболеваний, процесс не развивается далее второй стадии.

Частым осложнением высокого содержания глюкозы в крови является диабетическое поражение почек. Повышенное давление и патологии вырабатывающего мочу органа взаимосвязаны.

Также целый ряд заболеваний и негативных факторов может вызвать ХБП:

  • гломерулонефрит;
  • поликистоз;
  • нарушение оттока мочи;
  • пиелонефрит;
  • поражение химическими веществами;
  • инфекционные заболевания;
  • лекарственные нагрузки;
  • аутоиммунные процессы;
  • лишний вес;
  • курение;
  • алкоголь;
  • гиперлипидемия.

Большую роль играет наследственная предрасположенность. Таким людям важно внимательно относится к своему образу жизни, питанию и проводить плановый скрининг.

Классификация по стадиям

Течение заболевания делится на пять стадий. Классификация хронической болезни почек зависит от показателя скорости клубочковой фильтрации. Нижняя граница нормы находится в пределах 90 мл в минуту. Этот уровень сохраняется в начальном периоде заболевания.

Стадии болезниХарактеристика функции почекСКФ
1высокая90 и выше
2нормальная или немного снижена60-89
умеренно снижена45-59
значительно уменьшена30-44
4резко нарушена15-29
5Терминальная степень15 и менее

Для пожилых людей показатели скорости, находящиеся в пределах не ниже 2 стадии, и не сопровождающиеся другими симптомами, не вызывают опасений. Необходимо проводить мониторинг данных с профилактической целью.

По МКБ заболевание имеет код N18, к которому после точки добавляется стадия процесса (например, N18.1). В написании диагноза первым пишется основной, ставший причиной патологии.

Последствия

Прогрессирование патологии почек ведет к дальнейшему их склерозированию, уменьшению функционального объёма. Затем проявляются симптомы недостаточности. Развивается риск потери органов, больному присваивается группа инвалидности. При отсутствии родственников может требоваться назначение опекуна из-за спутанности сознания и невозможности адекватного принятия решения в терминальной стадии болезни.

Необходимо внимательно следить за состоянием пациента для своевременного перевода на диализ. В дальнейшем сохранить жизнь человека поможет трансплантация.

Хронические патологии почек у детей

Частой причиной возникновение хронических болезней почек в детском возрасте являются врождённые патологии или инфекции мочевыводящих путей. Некоторые из нарушений при своевременном выявлении можно устранить с помощью лекарственной терапии или оперативного вмешательства. В дальнейшем ребёнок полноценно развивается, не имея проблем с мочевыделительной системой. При медленном развитии патологий дитя долгие годы может ничего не беспокоить. Встречаются случаи обнаружения заболевания у подростков во время гормональной перестройки или при всестороннем обследовании мальчиков перед призывом в армию.

Патогенез, классификация, симптомы, стадии недуга не отличаются от проявлений у взрослого населения. Отличие может быть только в замедлении роста, задержке развития у детей в следствие неблагоприятного воздействия патологии на формирующийся организм. Заместительная терапия также заключается в диализе и трансплантации органа.

Диагностирование ХБП

Хронические болезни почек могут довольно длительный срок протекать бессимптомно. Для их своевременного выявления следует больным из группы риска проводить плановые обследование. Это пациенты с такими заболеваниями, как сахарный диабет, гипертония, наследственной предрасположенностью к почечным патологиям. Им назначают анализ крови на креатинин, производят определение альбумина в моче.

Исследуют лабораторные показатели этих жидкостей. Важным для дифферинциальной диагностики является УЗИ. Если отклонения в функционировании сохраняются более трёх месяцев, пациенту ставится диагноз ХБП.

Пути лечения

Хроническая болезнь почек на начальных стадиях своего развития нуждается в лечении основного заболевания, ставшего причиной патологии. Следует корректировать показатели артериального давления, сахара крови, холестерина в пределах допустимых норм.

Это поможет значительно замедлить прогрессирование заболевания, отсрочить наступление тяжёлых симптомов. Важно соблюдение рекомендованных врачом правил питания, образа жизни.

Использование медикаментов

Назначать все медикаменты следует с учётом снижения функции почек. Это относится и к гипотензивным, сахароснижающим лекарственным средствам.

Показано назначение нефропротективных средств. Они замедляют прогрессирование хронического заболевания почек. Также снижается при их применении внутриклубочковая гипертензия, что помогает уменьшить альбуминурию. Обязательно назначаются витаминные препараты, статины. В качестве дополнительных лечебных методов можно применять народные средства, но только по согласованию с лечащим врачом.

Заместительный вид терапии

Появления различных симптомов уремии является показанием для диализа. Это могут быть тошнота, рвота, потеря веса, перикардит, ацидоз. Обычно это возникает в начале 4 стадии болезни, когда СКФ становится менее 15 мл в минуту у диабетиков и ниже 10 у остальных пациентов. Если этот показатель приближается к таким цифрам, следует проводить мониторинг, чтобы не пропустить симптомы и избежать ургентной процедуры. Пациента также обучают правилам поведения при выполнении манипуляции, контролю за самочувствием.

Человека ставят в очередь на трансплантацию почки, занося в список ожидания. До этого времени ему нужны регулярные сеансы по очистке крови. Рассматривается возможность пересадки от родственного донора. Этот вид имеет наиболее высокий критерий совместимости. Если это невозможно, выполняют трупную трансплантацию.

Особенности питания

Главным аспектом в диете при установленном диагнозе хроническая почечная болезнь является значительное снижение в рационе белка. При этом если у больного в анамнезе есть сахарный диабет, то количество протеина должно быть ниже, чем при отсутствии такого заболевания. Энергозатраты при этом восполняют за счёт углеводов и жиров.

Пациенты, которые должны употреблять не более 0,8 г белка на килограмм веса, обязательно находятся под контролем диетолога. Важно принимать большое количество витаминов, особенно D. Наличие отёков, сердечной недостаточности требуют снижения объёма употребляемой жидкости. Это же относится и к соли.

Прогноз

Хронические заболевания почек часто имеют прогрессирующее течение. Главным фактором в этом служит степень протеинурии. Если она составляет менее 1.5г в сутки, развитие идёт в замедленном темпе. Показатель потери белка более 3 г за 24 часа является признаком быстрого прогрессирования патологии.

Профилактические рекомендации

Предупреждающие меры можно разделить на первичные и вторичные. Следует свести к минимуму все неблагоприятные факторы, которые могут вызвать поражение почек. Необходимо соблюдать принципы правильного питания, не злоупотреблять продуктами, оказывающими негативное воздействие на эти органы. Переохлаждение является частой причиной развития воспалительных почечных процессов.

Важно своевременно устранить любые очаги инфекции в организме, вне зависимости от их локализации. Пациенты, имеющие заболевания, которые являются частой причиной ХПН, или отягощенный наследственный анамнез, должны проходить регулярные профилактические обследования с обязательным мониторингом работы почек и уровня СКФ.

Для пациентов с уже имеющимся хроническим заболеванием почек, необходимыми профилактическими мерами будут мероприятия, направленные на замедление прогрессирования патологии. Это прежде всего борьба с основной проблемой и поддержание функции органа рекомендованным образом жизни и лекарственной терапией.

Заключение

Проблема почечных заболеваний является одной из важных во всем мире. Способствует этому неблагоприятная экологическая обстановка, употребление в пищу продуктов, содержащих большое количество консервантов и раздражающих мочевую систему компонентов и приносящих ей значительный вред. Важно следить за своим здоровьем, правильно питаться, отказаться от вредных привычек.

Большое значение имеет умеренная физическая нагрузка, своевременное обращение за медицинской помощью при различных тревожных симптомах, выполнение всех рекомендаций специалиста. Людям, находящимся в группе риска, следует регулярно проходить профилактическое обследование для выявления проблемы и её коррекции.

Читайте также:  Ишемическая болезнь головного мозга: симптомы и лечение
Ссылка на основную публикацию